Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Foot & Ankle Specialist
Διδάκτωρ ΑΠΘ, υπότροφοςτουAmerican Orthopaedic Foot & Ankle Society
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η χειρουργική της ποδοκνημικής και του άκρου ποδός είναι μία από τις πιο πρόσφατες εξειδικεύσεις της ορθοπαιδικής χειρουργικής. Η ανάγκη δημιουργίας ενός τέτοιου γνωστικού αντικειμένου προέκυψε από την πληθώρα των ασθενών με μυοσκελετικά προβλήματα στην περιοχή του ποδιού, μια περιοχή με ιδιαίτερα ανατομικά χαρακτηριστικά και διαφορετικές λειτουργίες.
Το κάθε μας πόδι αποτελείται από 26 οστά, περισσότερες από 33 αρθρώσεις και πάνω από 100 τένοντες και συνδέσμους[1 ].Σε καθημερινή βάση εκτελούμε φαινομενικά απλές, αλλά στην πραγματικότητα ιδιαίτερα εξειδικευμένες λειτουργίες όπως η ορθοστασία, η βάδιση, το τρέξιμο και τα άλματα. Κάποιες μάλιστα από αυτές είναι μοναδικές με τον τρόπο που γίνονται για το ανθρώπινο είδος, το μόνο θηλαστικό με αποκλειστικά δίποδη βάδιση. Δεν είναι τυχαίο λοιπόν που στην περιοχή του ποδιού συσσωρεύονται φορτίσεις, καταπονήσεις και κακώσεις σε καθημερινή αλλά και σε χρόνια βάση. Στη διάρκεια της ζωής μας ο καθένας από εμάς θα διανύσει πάνω από 130.00 χιλιόμετρα (περισσότερο από τρεις φορές το γύρο της γης!).[2]
Τα τελευταία χρόνια τόσο οι γνώσεις μας, όσο και οι θεραπευτικές επιλογές στα προβλήματα του ποδιού έχουν αυξηθεί αλματωδώς. Ο θεράπων ιατρός έχει στη διάθεσή του από τη μια διαγνωστικά εργαλεία υψηλής τεχνολογίας όπως η μαγνητική τομογραφία και ο ψηφιακός πελματογράφος και από την άλλη μια σειρά από θεραπευτικές παρεμβάσεις, ξεκινώντας από τις πιο συντηρητικές όπως η κατασκευή ενός ορθοπαιδικού πέλματος ως την αρθροσκόπηση ή και την ολική αρθροπλαστική αντικατάσταση αρθρώσεως με τεχνητή) της ποδοκνημικής άρθρωσης.
ΟΙ ΑΡΙΘΜΟΙ
Σε ένα περιβάλλον υπερεξειδίκευσης της ιατρικής, είναι αναπόφευκτο κάθε υποειδικότητα να διεκδικεί διακριτό ρόλο και θέση στο φάσμα της τριτοβάθμιας παροχής υπηρεσιών υγείας. Πέρα από το επιστημονικό ενδιαφέρον, ένας τέτοιος ρόλος πρέπει να υποστηρίζεται από επιδημιολογικά δεδομένα που να δικαιολογούν την ύπαρξη στη συγκεκριμένη περίπτωση ενός ξεχωριστού ιατρείου ποδιού στα ήδη συνωστισμένα εξωτερικά ιατρεία ενός νοσοκομείου. Πολύ περισσότερο σε εποχές αυστηρής οικονομικής διαχείρισης και εποπτείας, ένα εξωτερικό ιατρείο θα πρέπει να δικαιολογεί την παρουσία του και με αριθμούς.
Σαν απάντηση, μερικά από τα διεθνή δεδομένα για τις παθήσεις και κακώσεις της ποδοκνημικής και του άκρου ποδός:
Στον γενικό πληθυσμό, 24% των ενηλίκων έχουν κάποιο πρόβλημα στο πόδι τους [3]. Υπολογίζεται πως 19% των ανδρών και 29% των γυναικών θα παραπονεθούν για πόνο στο πόδι κάθε μήνα (!) [4]
Ένας στους δέκα ανθρώπους θα υποφέρει από πελματιαία απονευρωσίτιδα (που μάλλον λανθασμένα αποκαλείται από πολλούς «άκανθα πτέρνας») στη διάρκεια της ζωής του. Σαν αποτέλεσμα, ο πόνος στο πέλμα θα τον ταλαιπωρήσει από κάποιους μήνες έως και πάνω από δύο χρόνια. Ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών θα εκπαιδευτούν από τα πρώτα στάδια σε πρόγραμμα διατάσεων, αν και αυτή η μορφή θεραπείας έχει τα καλύτερα τεκμηριωμένα αποτελέσματα σε σχέση με όλες τις άλλες [5]
Σε καθημερινή βάση ένας στους 10.000 ανθρώπους παθαίνει διάστρεμμα στην ποδοκνημική (δηλαδή περίπου 1100 διαστρέμματα στην Ελλάδα ανά ημέρα). Έως και 30% από αυτούς θα καταλήξουν σε χρόνια αστάθεια. Βασική αιτία η ανεπαρκής αρχική αντιμετώπιση.[6]
Δύο στις τρεις γυναίκες ηλικίας άνω των 60 έχουν παραμορφωμένα δάκτυλα, με συχνότερη παραμόρφωση τον λεγόμενο βλαισό μεγάλο δάκτυλο (ή «κότσι»). Στις περισσότερες η παραμόρφωση είναι επώδυνη και μειώνει την ταχύτητα και απόσταση βάδισης. Οι περισσότερες γυναίκες δεν χειρουργούνται από φόβο, καθώς γνωρίζουν περιπτώσεις αποτυχίας από λανθασμένες μεθόδους.[7 ]
7 -10% του Ελληνικού πληθυσμού πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη (διαγνωσμένο ή μη). Κάθε χρόνο, 2% από αυτούς θα εμφανίσουν έλκος στα πόδια. Τα ποσοστά ακρωτηριασμού σε διαβητικούς ποικίλουν διεθνώς από 0.5% έως >25% των ασθενών. Πάνω από 65000 ακρωτηριασμοί σε διαβητικά πόδια διενεργούνται στις ΗΠΑ σε ετήσια βάση. Παγκοσμίως, κάθε 20 δευτερόλεπτα ακρωτηριάζεται ένα διαβητικό πόδι. Στην Ελλάδα ο ετήσιος αριθμός παραμένει άγνωστος. Η παραπομπή σε ειδικό μπορεί να μειώσει το ποσοστό ακρωτηριασμού κατά 45-85%.[9,10]
Η αρθρίτιδα της ποδοκνημικής (κυρίως μετά από κατάγματα) προκαλεί πόνο και μείωση της ποιότητας ζωής αντίστοιχη με την οστεοαρθρίτιδα του ισχίου. [11] Αντίστοιχα, 85% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα θα υποφέρουν από προσβολή των ποδιών με πόνο κατά τη διάρκεια της νόσου [12]. Οι περισσότεροι μη ορθ/κοί ιατροί αγνοούν την ύπαρξη της ολικής αρθροπλαστικής ποδοκνημικής τελευταίας γενιάς.
Η ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
Με τον θεσμό των international fellowships, ένας σημαντικός αριθμός νέων ειδικών έχει εκπαιδευτεί σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού για ικανό χρονικό διάστημα (πέραν του εξαμήνου) πιστοποιώντας τίτλους υποειδικότητας με διεθνή αναγνώριση.
Σκόπιμη συχνά σε κάθε ιατρικό πρόβλημα όπου εμπλέκονται πολλές ειδικότητες όπως επισυβαίνει στην περίπτωση του άκρου ποδός είναι η αναγνώριση της αναγκαιότητος επικοινωνίας και συνεργασίας μεταξύ τους έτσι ώστε η μία ειδικότητα να μην αγνοεί ή να μην υποβαθμίζει το ρόλο της άλλης. Περίπτωση καθημερινών τέτοιων παραδειγμάτων είναι τα παρακάτω :
- Τα κατάγματα στους διαβητικούς ασθενείς συχνάαντιμετωπίζονται χωρίς (έστω και την ελάχιστη) προσπάθεια ρύθμισης του σακχάρου και με τον ίδιο τρόπο όπως στους υπόλοιπους ασθενείς, με αποτέλεσμα αυξημένες επιπλοκές, λοιμώξεις και ακρωτηριασμούς [13,14]
- Μεγάλος αριθμός ασθενών με πτώση ποδός μετά από επέμβαση στην σπονδυλική στήλη αντιμετωπίζονται για χρόνια με νάρθηκες έσω υποδήματος (και υποφέρουν συχνά από έλκη) επειδή ποτέ δεν ενημερώθηκαν ή δεν κατεννόησαν τις δυνατότητες που προσφέρουν οι τενοντομεταφορές στο πόδι. [15 ]
- Πόδια με ρευματοειδή αρθρίτιδα φτάνουν στο σημείο του εξαρθρήματος με αδυναμία βάδισης καθώς στους ασθενείς δεν επεξηγήθηκε επαρκώς το ενδεχόμενο ορθοπαιδικής επέμβασης από ειδικό και ότι συχνά το ποσοστό των αναφερομένων στην βιβλιογραφία στην βιβλιογραφία επιπλοκών σαφώς υπολείπεται των πλεονεκτημάτων και της θετικής επιδράσεως των χειρουργικών επεμβάσεων στην ποιότητα ζωής (quality of life)[16]
- Η συντριπτική πλειοψηφία επεμβάσεων σε πάσχοντες όνυχες είναι η ονυχεκτομή, σε μια εποχή που έχουν αναπτυχθεί πλήθος από εναλλακτικές παρεμβάσεις για διάσωση του πάσχοντος όνυχος
- Οι τύλοι (κάλοι στο πέλμα) προκαλούνται από ανομοιόμορφη φόρτιση των κεφαλών των μεταταρσίων συχνά χειρουργούνται με εντελώς ακατάλληλες ριζικές εκτομές. Αντιθέτως η ενδελεχής γνώση του μηχανισμού που τους προκαλεί είναι σημαντική για την θεραπεία τους . Αντίστοιχα, ασθενείς με επίμονες τυλώσεις από υπερφόρτιση αντιμετωπίζονται για καιρό με τοπικά επιθέματα, αλοιφές και laser με συνεχείς υποτροπές και πόνο
- Για τις νευροπαθητικές αρθρώσεις τύπου Charcot σε διαβητικούς, που διεθνώς αντιμετωπίζονται επιτυχώς με συνδυασμό εξειδικευμένων τεχνικών, στην Ελλάδα εκφράζεται η άποψη πως «δεν χειρουργούνται», καταδικάζoντας συχνά αυτούς τους ασθενείς σε σημαντική αναπηρία, χρόνια έλκη και ακρωτηριασμούς
- Στην Ελλάδα υπάρχουν πολλοί και κάθε λογής πελματογράφοι τους οποίους μπορεί να προμηθευτεί και να χειρισθεί ο καθένας, χωρίς καμιά εκπαίδευση, πιστοποίηση ή έλεγχο συχνά με όχι τα καλύτερο αποτελέσματα για τον ασθενή (λάθος πέλματα, επιδείνωση των συμπτωμάτων κ.α)
Η καταπολέμηση της άγνοιας για την αντιμετώπιση των προβλημάτων του ποδιού ξεκινά από τη σωστή ενημέρωση των ασθενών , την επικοινωνία μεταξύ των ιατρικών ειδικοτήτων, αλλά και την ύπαρξη πιστοποιημένων με διαδικασίες ειδικών που αποφαίνονται και ενημερώνουν επιστημονικά ορθά την κοινή γνώμη, ώστε να αποφευχθεί το συχνό φαινόμενο ο ταλαιπωρημένος ασθενής να αναζητεί λάθος λύση.
ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ
Τα προβλήματα του ποδιού μπορούν να αντιμετωπισθούν με πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Το «ιατρείο ποδιού» σε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο θα μπορούσε να είναι ο τόπος συνάντησης και επικοινωνίας όλων των συναφών ειδικοτήτων. Πέρα από τη σταθερή παρουσία του ορθοπαιδικού χειρουργού για πολλές από τις κακώσεις και παραμορφώσεις, ο ίδιος χώρος θα μπορούσε σε διαφορετικές ημέρες της εβδομάδας να λειτουργήσει ως ιατρείο διαβητικού ποδιού, νευρολογικού ποδιού, αναπτυξιακών διαταραχών και παραμορφώσεων, δερματολογικών παθήσεων και ούτω καθεξής. Το ιατρείο εξοπλίζεται με διαγνωστικό υπέρηχο και πελματογράφο. Στην αρχική διαλογή των ασθενών, ένας εξειδικευμένος νοσηλευτής ή γενικός γιατρός κατευθύνει τον ασθενή στην κατάλληλη ειδικότητα (και ημέρα) ανάλογα με το πρόβλημά του. Το νοσοκομείο αναπτύσσει το τμήμα των ορθωτικών με πιστοποιημένους orthotists και ένας αριθμός νοσηλευτών εκπαιδεύεται στην αντιετώπιση των ελκών και τυλώσεων του ποδιού. Αντίστοιχο ρόλο μπορεί να αναλάβει κατά περίπτωση και ο πτυχιούχος ποδολόγος-ποδοθεραπευτής (podiatrist στην αγγλοσαξωνική ορολογία) με μερική ή πλήρη απασχόληση, ως μέλος της θεραπευτικής ομάδας. Σε μηνιαία βάση, γίνεται συνάντηση όλων των ειδικοτήτων με συζήτηση περιπτώσεων και συμμετοχή συναδέλφων από εργαστηριακές – απεικονιστικές ειδικότητες.
Πόσο μακρινή είναι μια τέτοια προοπτική; Γιατί να θεωρούμε το καθετί λογικό και λειτουργικό ως ουτοπικό; Το σίγουρο είναι πως μια τέτοια δομή (που με διαφορετικούς τρόπους λειτουργεί στο εξωτερικό) θα έλυνε ή τουλάχιστον θα βελτίωνε σαφώς σε πρώιμο στάδιο πολλά από τα προβλήματα ων ασθενών μας. Το νοσοκομείο θα μπορούσε να χρηματοδοτείται από την κατασκευή ορθωτικών εντός των τειχών. Το επίπεδο των γνώσεων θα αυξανόταν ραγδαία μέσα από τη διεπιστημονική συνεργασία. Οι διεθνείς εξελίξεις στη θεραπεία θα μπορούσαν πολύ ταχύτερα να εφαρμοστούν από μια συντονισμένη ομάδα. Οι γενικοί ιατροί που εξειδικεύονται στις κλινικές θα είχαν μια πολύ καλύτερη αντίληψη της πρωτοβάθμιας αντιμετώπισης των συχνότερων παθήσεων και κακώσεων του ποδιού.
Συμπερασματικά η ανάγκη υπάρξεως εξειδικευμένων –πιστοποιημένων ιατρών στο αντικείμενο του άκρου ποδός, αλλά και άλλων παραϊατρικών επαγγελμάτων που θα στελεχώνουν ένα ιατρείο ποδός τόσο στον δημόσιο όσο και τον ιδιωτικό τομέα αποτελεί μία αναγκαιότητα. Ένα τέτοιο ιατρείο θα βελτίωνε τη νοσηρότητα των ασθενών και θα οδηγούσε σε σημαντική περιστολή του συνολικού κόστους, λόγω ελάττωσης των εισαγωγών, των χρονίων ελκών και τωνα κρωτηριασμών με ευεργετικό αποτέλεσμα στα νοσήλεια , την αποχή από την εργασία των εν λόγω ασθενών και ίσως και την συνταξιοδότηση σε περιορισμένο αριθμό.
Βιβλιογραφία
1.Foot injuries and disorders in Medline Plus: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/footinjuriesanddisorders.html
2. Bates JE, Gorecki GA. A study on US lifetime walking distance. Implications and questions. J Am Podiatry Assoc. 1980 Jan;70(1):19-21.
3. Riskowski J, Dufour AB, Hannan MT. Arthritis, foot pain and shoe wear: current musculoskeletal research on feet. Curr Opin Rheumatol. 2011 Mar;23(2):148-55. doi: 10.1097/BOR.0b013e3283422cf5.
4. Dufour AB, Broe KE, Nguyen US, et al. Foot pain: is current or past shoewear a factor? Arthritis Rheum. 2009; 61(10):1352–1358. [PubMed: 19790125]
5. League AC. Current concepts review: plantar fasciitis. Foot Ankle Int. 2008 Mar;29(3):358-66. doi: 10.3113/FAI.2008.0358.
6. Doherty C1, Delahunt E, Caulfield B, Hertel J, Ryan J, Bleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med. 2014 Jan;44(1):123-40. doi: 10.1007/s40279-013-0102-5.
7. Nix S, Smith M, Vicenzino B Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010 Sep 27;3:21. doi: 10.1186/1757-1146-3-21.
8. Cristian Andriciuc, Organizational Development Officer, IDF European Region Country Report for Greece May, 2009
http://www.idf.org/webdata/docs/idf-europe/Country%20report%20GR%20pub.pdf
9. Sharad Pendsey Contemporary Management of the Diabetic Foot JP Medical Ltd 2014 Jaypee Brothers Medical Publishers
10. 2011 National Diabetes Fact Sheet Centers for Disease Control and Prevention
11. Glazebrook M, Daniels T, Younger A, Foote CJ, Penner M, Wing K, Lau J, Leighton R, Dunbar M. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stage ankle and hip arthrosis. J Bone Joint Surg Am. 2008 Mar;90(3):499-505. doi: 10.2106/JBJS.F.01299.
12.Brooks F, Hariharan K. The rheumatoid forefoot. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Dec;6(4):320-7. doi: 10.1007/s12178-013-9178-7.
13. Costigan W, Thordarson DB, Debnath UK. Operative management of ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot Ankle Int. 2007 Jan;28(1):32-7.
14. Ovaska MT, Mäkinen TJ, Madanat R, Huotari K, Vahlberg T, Hirvensalo E, Lindahl J. Risk factors for deep surgical site infection following operative treatment of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am. 2013 Feb 20;95(4):348-53. doi: 10.2106/JBJS.K.01672.
15. Dowd T, Bluman EM. Tendon transfers-how do they work? Planning and implementation. Foot Ankle Clin. 2014 Mar;19(1):17-27. doi: 10.1016/j.fcl.2013.10.003. Epub 2013 Dec 22.
16. Momohara S, Inoue E, Ikari K, Ochi K, Ishida O, Yano K, Sakuma Y, Yoshida S, Koyama T, Koenuma N, Taniguchi A, Yamanaka H. Recent Trends in Orthopedic Surgery Aiming to Improve Quality of Life for Those with Rheumatoid Arthritis: Data from a Large Observational Cohort. J Rheumatol. 2014 Apr 1. [Epub ahead of print]
