Καθηγητής Ορθοπαιδικής, Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστημίου Αθηνών
Εισαγωγή
Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης μπορούν να συμβούν και να εξελιχθούν κατά το μετωπιαίο ή κατά το οβελιαίο επίπεδο. Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης ταξινομούνται, αναλόγως του μεγέθους και της κατευθύνσεως του κυρτώματος, της θέσεως της κορυφής του κυρτώματος και της αιτιολογίας αυτού.
Σε κάθε ασθενή με σπονδυλική παραμόρφωση θα πρέπει να προσδιορίζεται η αιτία της παραμορφώσεως, διότι έτσι μπορεί να καθορισθεί η φυσική εξέλιξη της παθήσεως και να εφαρμοσθεί η ενδεικνυομένη θεραπευτική αγωγή. Η αιτιολογία της παθήσεως μπορεί να καθορισθεί βάσει πληροφοριών, που λαμβάνονται από το ιστορικό του πάσχοντος, την κλινική εξέταση και τον ακτινολογικό έλεγχο. Ο εξεταζόμενος και η οικογένειά του θα πρέπει να ερωτώνται, για τις συνθήκες που ανακαλύφθηκε η παραμόρφωση (σχολικός έλεγχος, παρατήρηση από το οικογενειακό περιβάλλον, εμφανής ασυμμετρία του σώματος) και για την εντύπωση που έχουν ως προς το αν το κύρτωμα επιδεινώνεται ή όχι με το χρόνο. [ 1,8,9,16]
Πρέπει να τονισθεί ότι η ιδιοπαθής σκολίωση στα παιδιά δεν προκαλεί άλγος οπότε σε εμφάνιση άλγους θα πρέπει να γίνει εκτεταμένος έλεγχος του πάσχοντος, για να παθήσεις, όπως η κύφωση τύπου Scheuermann, η σπονδυλόλυση, η σπονδυλολίσθηση, οι φλεγμονές, αλλά και οι νεοπλασματικές εξεργασίες της σπονδυλικής στήλης. [ 3,8,9]
Επιπροσθέτως ο πάσχων πρέπει να εξετάζεται για πιθανή μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας του και των λοιπών δραστηριοτήτων του καθώς και για την ύπαρξη ψυχολογικών προβλημάτων, ως συνέπεια των υφισταμένων σπονδυλικών κυρτωμάτων. [3,12,13,17 ]
Επίσης το οικογενειακό ιστορικό πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερώς, προκειμένου να διερευνηθούν νευρολογικές ή συγγενείς ανωμαλίες, που πιθανώς συνδέονται με τη σπονδυλική παραμόρφωση , ενώ η ανάπτυξη του ατόμου, η χρονολογική και βιολογική του ηλικία, πρέπει επίσης να καταγράφονται. Οι πιθανότητες επιδεινώσεως των κυρτωμάτων, η απόφαση για θεραπεία και το είδος αυτής, εξαρτώνται από τα περιθώρια σκελετικής αναπτύξεως του ασθενούς, την ηλικία που εμφανίζεται το τρίχωμα στο εφηβαίο και στις μασχάλες και η αύξηση του μεγέθους των μαστών. Τέλος, πρέπει να καταγράφεται η ηλικία ενάρξεως της εμμήνου ρύσεως στα κορίτσια [ 8,9 ].
Σημαντικά επίσης είναι τα παρακάτω ύποπτα σημάδια που θα πρέπει να προσέξει ένα γονιός όπως ώμοι ή λεκάνη που δεν είναι στην ίδια ευθεία, προέχουσα ωμοπλάτη («πεταχτή»), προέχουσες πλευρές, ιδίως αν κοιτάξει κανείς από πίσω, ασύμμετρο μέγεθος ή θέση των μαστών σε κορίτσια , άνιση απόσταση των χεριών από τον κορμό (συχνά το ένα μανίκι κάποιου ρούχου φαίνεται μακρύτερο από το άλλο), ασύμμετρη μυϊκή ανάπτυξη της ράχης και τα οποία δικαιολογούν μια επίσκεψη στον ιατρό Ορθοπαιδικό ή Παιδίατρο [8,9 ]
Κάθε ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε πλήρη κλινικό έλεγχο, προσέχοντας ιδιαίτερα την πιθανή ύπαρξη συγγενών διαμαρτιών στο πρόσωπο, στην υπερώα, στα αυτιά, στα άνω και κάτω άκρα και στην καρδιά. Το δέρμα πρέπει να εξετάζεται για την παρουσία καφεοειδών (cafeau lait) κηλίδων ή νευροϊνωμάτων, που είναι ενδεικτικά της νευροϊνωματώσεως, καθώς και η περιοχή του ιερού οστού, για ύπαρξη τριχοφυίας, εγχρώμων κηλίδων, σπίλων και λιπωμάτων, που συνδέονται πολύ συχνά με δισχιδή ράχη και μηνιγγο-μυελοκήλη [8,9 ].
Το μήκος των κάτω άκρων επίσης πρέπει να μετρείται, για να αποκλεισθεί η ύπαρξη ανισοσκελίας καθώς και το ύψος του ατόμου σε όρθια και σε καθιστή θέση, ενώ κάθε ανωμαλία, που είναι ενδεικτική συνυπαρχούσης νευρολογικής διαταραχής, πρέπει να ερευνάται από νευρολόγο. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να γίνονται ειδικές νευρολογικές διερευνήσεις, όπως είναι ο έλεγχος διά μαγνητικής τομογραφίας του νωτιαίου μυελού (Μ.R.Ι), το ηλεκτρομυογράφημα (Η.Μ.Γ.) και ο έλεγχος της αγωγιμότητος των νεύρων (ηλεκτρονευρογράφημα Η.Ν.Γ.). Οι ανωμαλίες, που δείχνουν την ύπαρξη συνδρόμου, απαιτούν τη διερεύνηση του πάσχοντος από τη γέννησή του.[ 3,8,9,15]
Ο πάσχων πρέπει να εξετάζεται από εμπρός και πίσω, προσέχοντας ιδιαίτερα, για ασυμμετρία των ώμων και των ωμοπλατών, ασυμμετρία της μέσης και του θωρακικού κλωβού και για προπέτεια από τη μία μεριά της ωμοπλάτης και των πλευρών, καθώς και η σχέση του θώρακος προς την πύελο. Η συμμετρία της σπονδυλικής στήλης ελέγχεται με τη γραμμή του νήματος της στάθμης, που κρέμεται από την ακανθώδη απόφυση του εβδόμου αυχενικού σπονδύλου και επί φυσιολογικής καταστάσεως, περνά από τη μεσογλουτιαία σχισμή, ενώ επί σπονδυλικής παραμορφώσεως, ( παρεκτόπιση της σπονδυλικής στήλης από τη μέση γραμμή), αυτό περνά πέραν της μεσογλουτιαίας σχισμής [8,9 ].
Η στροφική ασυμμετρία της σπονδυλικής στήλης, όπως αυτή συμβαίνει επί σκολιώσεων, αποκαλύπτεται καλύτερα με τη δοκιμασία της προσθίας κάμψεως του σώματος, (δοκιμασία Adams). Η δοκιμασία αυτή πραγματοποιείται, με τον εξεταζόμενο σε όρθια στάση, με τα πόδια τεντωμένα και ενωμένα τα χέρια. Ο εξεταζόμενος κάνει κάμψη προς τα εμπρός με τις παλάμες των χεριών ενωμένες.
Εάν με την κλινική εξέταση φανεί ότι ο εξεταζόμενος έχει σκολίωση, τότε θα πρέπει να ζητείται ακτινογραφία προσθιο-οπισθία ή κατά προτίμηση οπισθιο-προσθία της σπονδυλικής στήλης, με τον πάσχοντα σε ορθία στάση. Ολόκληρη η σπονδυλική στήλη, μαζί με τις λαγόνιες ακρολοφίες, πρέπει να περιλαμβάνονται στην ακτινογραφία, έτσι ώστε να μη διαφύγει κάποιο κύρτωμα, και να μπορεί να προσδιορισθεί η σκελετική ωρίμανση. Εάν ο πάσχων παραπονείται για πόνους ή έχει σημεία σπονδυλικής παραμορφώσεως κατά το οβελιαίο επίπεδο, τότε θα πρέπει να γίνεται πλαγία ακτινογραφία ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης. Οι ακτινογραφίες θα πρέπει να εξετάζονται, για πιθανές συγγενείς ανωμαλίες των σπονδυλικών σωμάτων, των πλευρών και της πυέλου [ 8,9,14 ]
Όλα τα κυρτώματα χαρακτηρίζονται από το μέγεθός τους (μετρήσεις κατά Cobb), από την κατεύθυνσή τους, από τη θέση τους (π.χ. θωρακικό, οσφυϊκό, θωρακο-οσφυϊκό, διπλό) και τη στροφή των σπονδυλικών αυχένων. Η σκελετική ωρίμανση καθορίζεται από το σημείο Risser (βλέπε παρακάτω) Επιπρόσθετες διαγνωστικές και ακτινολογικές εξετάσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνουν, αν υπάρχουν υποψίες ότι υφίσταται σκολίωση άλλης αιτιολογίας, πλην της ιδιοπαθούς.
Ολοι οι ασθενείς με παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να εκτιμώνται, για τις πιθανότητες επιδεινώσεως του κυρτώματος. Αυτές οι πιθανότητες βασίζονται πάνω στη φυσική εξέλιξη του κυρτώματος, που εξαρτάται από την αιτιολογία , τον τύπο και το μέγεθος αυτού και τη συνυπάρχουσα, κατά το οβελιαίο επίπεδο, παραμόρφωση. Η φυσική εξέλιξη του θα πρέπει να εξετάζεται σε σχέση με τη δυνατότητα αναπτύξεως του ασθενούς, όπως αυτή προσδιορίζεται από την ηλικία του και τη σκελετική του ωρίμανση, κατά το χρόνο της εξετάσεως και από τον ακτινολογικό προσδιορισμό της ωριμάνσεως (π.χ. σημείο Risser, οστεοποίηση των επιφύσεων των σπονδυλικών σωμάτων, ακτινογραφία της παλάμης, για έλεγχο της συγκλείσεως των επιφύσεων των οστών του καρπού).[ 14]
Σκολίωση
Με τον όρο Σκολίωση ορίζεται η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης με την εμφάνιση πλαγίων κυρτωμάτων. Η σκολίωση μπορεί να είναι οργανική ή λειτουργική. Η λειτουργική σκολίωση διορθώνεται ή και υπερδιορθώνεται κατά τις ακτινογραφίες, σε πλάγιες κάμψεις της σπονδυλικής στήλης, του πάσχοντος σε υπτία θέση ή κατά τις ακτινογραφίες, που γίνονται υπό έλξη.
Αντίθετα, η οργανική σκολίωση χαρακτηρίζεται από το σταθερό κύρτωμα, που δημιουργείται από τη στροφική παραμόρφωση των σπονδύλων. Στην προσθιοπισθία ακτινογραφία, οι ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων του οργανικού σκολιωτικού κυρτώματος, έχουν κλίση προς το κοίλο μέρος του κυρτώματος. Σε ακτινολογικό έλεγχο, με τον πάσχοντα σε υπτία θέση, το οργανικό σκολιωτικό κύρτωμα δεν έχει σημαντική ευκαμπτότητα στις υπό κάμψη, δεξιά και αριστερά ακτινογραφίες.
Πολλές παθήσεις είναι υπεύθυνες, για την πρόκληση οργανικής σκολιώσεως και αυτή ανάλογα με την αιτολογία της διακρίνεται α. σε λειτουργική και β. σε οργανική που περαιτέρω υποδιαιρείται σε Ιδιοπαθή, νευρομυϊκή, νευροπαθητική, μυοπαθητική, συγγενή, σε σκολίωση λόγω νευροϊνωμάτωσης, σε τραυματική, σε σκολίωση που οφείλεται σε νεοπλασματικές εξεργασίες και σε σκολίωση λόγω ανωμαλιών της οσφυοϊερής περιοχής(σπονδυλόλυσησπονδυλολίσθηση).
Σε αντίθεση προς τα ευρέως διαδεδομένα, η κακή στάση του σώματος, οι τσάντες κακής ποιότητας, τα στρώματα, η διατροφή κ.τ.λ. δεν ευθύνονται για την σκολίωση.[3,8,9,4,16,17,18 ]
Η πιο συνηθισμένη μορφή σκολιώσεως είναι αγνώστου αιτιολογίας και ονομάζεται Ιδιοπαθής σκολίωση και οφείλεται σύμφωνα με θεωρίες στα δομικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης, στο ενδοκρινικό σύστημα, στην ισορροπία θέσης, σε γενετικούς παράγοντες, αλλά και σε νευρολογικές ανωμαλίες εγκεφάλου κεντρικού νευρικού συστήματος κ.α.[3,8,9 ]
Οι συνήθεις παθήσεις, που μπορεί να προκαλέσουν λειτουργική σκολίωση, είναι η ανισοσκελία των κάτω άκρων, η οσφυαλγία-ισχιαλγία(συνεπεία ερεθισμού νωτιαίας ρίζας από κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου), καθώς και η εμμένουσα οσφυαλγία, (συνεπεία νεοπλασματικής ή φλεγμονώδους εξεργασίας εντοπιζομένης στην θωρακο-οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης). Στις περιπτώσεις αυτές, εφ' όσον αντιμετωπισθεί η πρωτοπαθής αιτία, παύει να υφίσταται το σκολιωτικό κύρτωμα.
Οι διάφορες αιτίες που προκαλούν σκολίωση, καθορίζουν και τη φυσική εξέλιξή της. Η φυσική εξέλιξη της σκολιώσεως επηρεάζει τις ενδείξεις θεραπευτικής αντιμετωπίσεως.
Όπως ήδη αναφέρθηκε, η ιδιοπαθής σκολίωση είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος οργανικής σκολιώσεως. Ο τύπος αυτός της σκολιώσεως σύμφωνα με διάφορες θεωρίες έχει γενετική προδιάθεση ωστόσο, η αιτία του προβλήματος παραμένει ουσιαστικά άγνωστος. Υποδιαιρείται σε (τέσσερις) κατηγορίες, βάσει της ηλικίας πρωτοεμφανίσεως: τη βρεφική (από Ο έως 3 χρόνων), την παιδική (από 3 έως 10 χρόνων), την εφηβική (μεγαλύτερη των 10 χρόνων, μέχρι τη σκελετική ωρίμανση) που επέρχεται συνήθως στην ηλικία 17-18 χρονών και των ενηλίκων (ηλικία μεγαλύτερη από εκείνη της σκελετικής ωρίμανσης ). Αν και αυτές οι κατηγορίες αντιπροσωπεύουν μία συνέχεια της ιδίας καταστάσεως, η φυσική τους εξέλιξη διαφέρει και γι' αυτόν το λόγω κάθε μία κατηγορία εξετάζεται χωριστά και αντιμετωπίζεται διαφορετικά.[ 3,8,9]
Εφηβική Ιδιοπαθής Σκολίωση
Η ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση είναι το οργανικό κύρτωμα της σπονδυλικής στήλης, που εμφανίζεται περί ή κατά την έναρξη της εφηβείας και, οπωσδήποτε, προ της σκελετικής ωριμάνσεως. Η ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση αποτελεί το 80% των περιπτώσεων της ιδιοπαθούς σκολιώσεως. Η αιτιολογία είναι άγνωστος, ενώ η συχνότητα της υπολογίζεται περίπου στο 4% με 5%, σε πληθυσμό ηλικίας από10 έως 16 χρονών. Αν και συνολικά, η αναλογία προσβαλλομένων γυναικών, έναντι των ανδρών είναι 3,5 προς 1, η επίπτωση είναι η ιδία για γυναίκες και άνδρες, με μικρά, (κάτω των 1Ο μοιρών) κυρτώματα. Με την αύξηση, ωστόσο, του μεγέθους των κυρτωμάτων, η αναλογία μεταβάλλεται και παρατηρείται ότι για κυρτώματα μεγαλύτερα των 30 μοιρών, υπάρχει συντριπτική υπεροχή των γυναικών σε σχέση με τους άνδρες, σε αναλογία 10 προς 1.[3,8,9 ]
Ο αρχικός ακτινολογικός έλεγχος περιλαμβάνει οπισθιο-πρόσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες ολοκλήρου της σπονδυλικής στήλης του ατόμου, ευρισκομένου σε ορθία στάση. Στους επανελέγχους, μόνο η οπισθιοπροσθία ακτινογραφία είναι αναγκαία. Είναι ουσιαστικό να περιορίζεται η ποσότητα της λαμβανομένης ακτινοβολίας, δεδομένου ότι ο πάσχων θα ακτινοβολείται για μακρά περίοδο χρόνων, γι' αυτό και ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται μόνον όταν πρόκειται να ληφθούν αποφάσεις που αφορούν στην ακολουθητέα θεραπεία. Οι ειδικές ακτινολογικές μελέτες της σκολιώσεως, όπως είναι οι ακτινογραφίες σε πλαγία κάμψη και υπό έλξη, δε θα πρέπει να γίνονται παρά μόνον στην περίπτωση προεγχειρητικού σχεδιασμού, για να μη λαμβάνει ο πάσχων ασκόπως ακτινοβολία. Σε κάθε ακτινογραφία θα πρέπει να μετρείται το μέγεθος του σκολιωτικού κυρτώματος , η στροφή των σπονδύλων και η οστεοποίηση της λαγονίου αποφύσεως. Η εφαρμοσμένη θεραπεία αποσκοπεί στο να μεταβάλλει τη φυσική εξέλιξη της σκολιωτικής παραμορφώσεως. Αυτό που πρέπει να γίνει αντιληπτό είναι ότι η φυσική εξέλιξη της μη αντιμετωπιζομένης σκολιώσεως, σχετίζεται άμεσα με προβλήματα, τα οποία έχουν σχέση με την πνευμονική λειτουργία, την οσφυαλγία της εγκυμοσύνης και τα ψυχολογικά προβλήματα των πασχόντων.[ 1,9]
Οι περισσότερες αποφάσεις για θεραπευτική αντιμετώπιση βασίζονται πάνω στην επιδείνωση ή στην πιθανότητα επιδεινώσεως του κυρτώματος. Οι πληροφορίες, που αναφέρονται στην εξέλιξη των κυρτωμάτων, προέρχονται από μελέτες που έγιναν σε κορίτσια με ιδιοπαθή θωρακική σκολίωση. Στους παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την εξέλιξη του κυρτώματος ενός ατόμου, που δεν έχει φθάσει στην σκελετική ωρίμανση, περιλαμβάνονται εκείνοι που έχουν σχέση με το δυναμικό της αναπτύξεως (όπως είναι η ηλικία, το φύλο, η ωρίμανση)αλλά και παράγοντες που έχουν σχέση με το κύρτωμα (όπως είναι η περιοχή και το μέγεθος του κυρτώματος). Έχει παρατηρηθεί ότι οι διπλές σκολιώσεις έχουν μεγαλύτερη τάση να επιδεινωθούν από ότι οι μονήρεις. Τα κυρτώματα που παρουσιάζονται πριν από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως έχουν πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να επιδεινωθούν απ' ότι τα κυρτώματα μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Με την αύξηση της ηλικίας, κατά την οποία ανακαλύπτεται το κύρτωμα, περιορίζονται οι πιθανότητες επιδεινώσεως του κυρτώματος. Όσο μεγαλύτερο είναι το μέγεθος του κυρτώματος κατά την ανακάλυψή του, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες επιδεινώσεώς του. Ο κίνδυνος επιδεινώσεως είναι 10πλασιος στα κορίτσια απ' ότι στα αγόρια, για ίσου μεγέθους κυρτώματα. Παράγοντες κινδύνου συνεπώς που επηρεάζουν την εξέλιξη (δυσμενέστερη εξέλιξη) είναι οι μονήρεις θωρακικές και οι διπλές καμπύλες, οι ασθενείς με νεαρότερη ηλικία κατά τη διάγνωση, τα κορίτσια πριν την εμμηναρχή, ο μικρότερος βαθμός Risser (1-2) Risser : μέθοδος βιολογικής ωρίμανσης (0-%) και τέλος το θήλυ φύλο με δεκαπλάσια αναλογία κινδύνου σε σχέση με τα αγόρια. Επίσης ο κίνδυνος επιδεινώσεως του κυρτώματος μειώνεται με την αύξηση της σκελετικής ωριμάνσεως, παρότι τα μεγάλου μεγέθους κυρτώματα μπορεί να συνεχίζουν να εξελίσσονται και μετά τη σκελετική ωρίμανση, ενώ πολλά κυρτώματα συνεχίζουν να εξελίσσονται καθ' όλη την διάρκεια της ζωής. Γενικά, τα κυρτώματα που είναι μικρότερα των 30 μοιρών κατά τη σκελετική ωρίμανση, έχουν την τάση να μην επιδεινώνονται, ασχέτως του τύπου του σκολιωτικού κυρτώματος, ενώ κυρτώματα μεγαλύτερα των 30 μοιρών, και ιδιαίτερα θωρακικά μεγαλύτερα των 50 μοιρών, συνεχίζουν να επιδεινώνονται [ 2]
Η συχνότητα εμφανίσεως οσφυαλγίας στο γενικό πληθυσμό, με σημαντικές ωστόσο διαφορές ως προς την ένταση, κυμαίνεται από 60% έως 80%, αλλά και η συχνότητα οσφυαλγίας σε ασθενείς με σκολιωτικά κυρτώματα κυμαίνεται στα ίδια περίπου ποσοστά με το γενικό πληθυσμό. Οι σκολιωτικοί όμως ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα συχνών ή και καθημερινών οσφυαλγιών, σε σύγκριση προς το γενικό πληθυσμό. Οι πάσχοντες με οσφυϊκά και θωρακο-οσφυϊκά κυρτώματα, που έχουν μάλιστα πλαγία ολίσθηση και μετατόπιση των σπονδύλων στο κάτω μέρος των κυρτωμάτων, παρουσιάζουν οσφυαλγία σε μεγαλύτερη συχνότητα και ένταση από ότι οι έχοντες άλλους τύπους σκολιωτικών κυρτωμάτων. Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η οσφυαλγία των ατόμων με σκολίωση δεν οφείλεται πάντοτε στο σκολιωτικό κύρτωμα. Ο πόνος, σε αυτές τις καταστάσεις, μπορεί να ξεκινά από το αντιρροπιστικό κύρτωμα, που δημιουργείται κάτωθεν του κυρίου κυρτώματος, όπως και να οφείλεται σε εκφύλιση και ερεθισμό του μεσοσπονδυλίου δίσκου, των νευρικών στοιχείων και των σπονδυλικών διαρθρώσεων.[4 ]
Όσον αφορά την αναπνευστική λειτουργία, μόνο στα άτομα με θωρακικά κυρτώματα μεγάλου μεγέθους, πάνω από 80 μοίρες, υπάρχει στενή συσχέτιση μεταξύ της μειώσεως της ζωικής χωρητικότητος, της F.E.V.1 και της αυξήσεως του μεγέθους του κυρτώματος. Σε όλους τους άλλους τύπους ιδιοπαθών κυρτωμάτων δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους του κυρτώματος και του περιορισμού της πνευμονικής λειτουργίας. Οι πλείστοι πάσχοντες με εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση έχουν μειωμένη τη φυσιολογική θωρακική κύφωση. Ο περιορισμός της θωρακικής κυφώσεως (υποκύφωση) περιορίζει ακόμα περισσότερο την πνευμονική λειτουργία, ευρίσκεται δε σε συνάρτηση με την αύξηση του σκολιωτικού κυρτώματος.[ 1,16 ]
Η παραμόρφωση του σώματος, που παρουσιάζεται στα σκολιωτικά άτομα, μπορεί να προκαλέσει ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα, χωρίς ωστόσο να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της θέσεως και του μεγέθους του κυρτώματος και της εκτάσεως των ψυχολογικών κοινωνικών επιβαρύνσεων. Πάντως, έχει παρατηρηθεί ότι μερικοί ενήλικες με μέτριες έως σοβαρές σπονδυλικές παραμορφώσεις, έχουν σοβαρά ψυχολογικά-κοινωνικά προβλήματα, ενώ η σκολίωση δε φαίνεται να επιδρά δυσμενώς στην εγκυμοσύνη. Αν και κατά πόσο η εγκυμοσύνη είναι ικανή να προκαλέσει επιδείνωση του σκολιωτικού κυρτώματος, δεν έχει πλήρως αποδειχθεί, υπάρχουν όμως ενδείξεις ότι σε σκελετικά ανώριμες εγκύους μπορεί να προκληθεί μικρού βαθμού επιδείνωση του κυρτώματος.[ 1 ]
Μικρό ποσοστό (περίπου 10% των εφήβων με ιδιοπαθή σκολίωση), χρειάζεται να υποβληθεί σε συστηματική θεραπευτική αγωγή. Είναι ουσιαστικό η θεραπεία να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπ' όψη όλες τις πιθανότητες επιδεινώσεως του κυρτώματος, που βασίζονται στο μέγεθος του κυρτώματος και στη βιολογική σκελετική ωρίμανση του πάσχοντος.
Η γυμναστική και η φυσιοθεραπεία δεν αποτελούν θεραπευτικές επιλογές για τη σκολίωση. Οι ασκήσεις και η φυσιοθεραπεία, δεν μπορούν να μεταβάλουν την πορεία της παθήσεως. Δηλαδή εφόσον ο τύπος της σκολίωσης προδιαθέτει σε επιδείνωση της παραμόρφωσης, αυτό θα συμβεί.Η βασική ένδειξη για θεραπεία αφορά στο επιδεινούμενο κύρτωμα ενός σκελετικά ανωρίμου ατόμου, που είναι μεγαλύτερο από 25 μοίρες. Σε ένα ανώριμο σκελετικά άτομο, που έχει κύρτωμα λιγότερο από 19 μοίρες, θα πρέπει να διαπιστωθεί αύξηση του κυρτώματος τουλάχιστον κατά 5 μοίρες, για να υποβληθεί ο πάσχων σε θεραπευτική αγωγή. Αν το κύρτωμα κυμαίνεται από 20 έως 29 μοίρες, θα πρέπει να υπάρχει αύξηση του κυρτώματος κατά 5 μοίρες, για να δικαιολογηθεί η έναρξη της θεραπείας. Αν το κύρτωμα κατά την ανακάλυψή του, είναι μεγαλύτερο από 30 μοίρες, τότε, επειδή υπάρχει μεγάλη πιθανότητα (πάνω από 90%) επιδεινώσεως, δε χρειάζεται να τεκμηριωθεί η επιδείνωση, αλλά θα πρέπει να αρχίσει αμέσως η θεραπεία. Δεδομένου ότι τα κυρτώματα σπανίως επιδεινώνονται περισσότερο από μία μοίρα το μήνα, οι τακτικοί κλινικο ακτινολογικοί επανέλεγχοι θα πρέπει να ρυθμίζονται αναλόγως (π.χ. ένα σκελετικά ανώριμο κορίτσι με κύρτωμα 15 μοιρών θα πρέπει να επανελεγχθεί ακτινολογικά σε 6 μήνες).[3,5 ]
Η βασική, μη χειρουργική θεραπεία για την ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση, είναι η εφαρμογή του θωρακο-οσφυϊκού-ιερού κηδεμόνα τύπου Boston ή παραλλαγών αυτού. Παρά την ευρεία χρήση των κηδεμόνων τύπου Boston, κατά το παρελθόν κυρίως, λίγες μελέτες υπάρχουν που εκτιμούν τα αποτελέσματα από την εφαρμογή αυτών των κηδεμόνων. Γενικά, δεν είναι απολύτως βέβαιο ότι αυτοί οι ασθενείς που φόρεσαν κηδεμόνες θα είχαν επιδείνωση των κυρτωμάτων, αν δεν είχαν φορέσει τον κηδεμόνα. Μερικές δημοσιευμένες μελέτες αναφέρουν ότι οι κηδεμόνες επηρεάζουν τη φυσική εξέλιξη του σκολιωτικού κυρτώματος. Γενικά πάντως, πιστεύεται ότι οι κηδεμόνες είναι σε θέση να συγκρατήσουν την επιδείνωση των κυρτωμάτων στο 85% με 90% των ατόμων που εμφανίζουν αυξημένη τάση επιδεινώσεως αυτών. Η συνηθέστερη ανταπόκριση του κυρτώματος στον κηδεμόνα, είναι μία μετρίου βαθμού διόρθωσή του, καθ' όσο χρόνο εφαρμόζεται ο κηδεμόνας, ενώ μετά την τελική αφαίρεσή του επέρχεται με βραδύ, έστω, ρυθμό επάνοδος του κυρτώματος στο αρχικό του μέγεθος. Μερικές φορές, ωστόσο, διατηρείται η διόρθωση του κυρτώματος που επιτυγχάνεται με τον κηδεμόνα, ιδιαίτερα σε εκείνα τα άτομα που το κύρτωμα μειώνεται κατά 50% φορώντας τον κηδεμόνα.Ο κηδεμόνας "εφαρμόζεται" κανονικά 22 με 23 ώρες την ημέρα και αφαιρείται μόνο, για να κάνει ο πάσχων μπάνιο και αθλητισμό. Όταν ο πάσχων πλησιάζει τη σκελετική ωρίμανση, τότε επιτρέπεται να φορά τον κηδεμόνα, προοδευτικά λιγότερες ώρες. Όταν ο πάσχων έχει φτάσει σχεδόν σε σκελετική ωρίμανση, ο κηδεμόνας μπορεί να "εφαρμόζεται" μόνον κατά τη νύκτα. Οι κηδεμόνες δεν είναι αποτελεσματικοί, όταν τα κυρτώματα είναι μεγαλύτερα από 40 μοίρες.[3,12,13,20 ]
Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε πάσχοντες που παρουσιάζουν επιδείνωση των κυρτωμάτων παρά την εφαρμογή των κηδεμόνων ή που έχουν μεγάλα κυρτώματα, τα οποία δε θα μπορούσαν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με κηδεμόνα (κυρτώματα μεγαλύτερα των 45-50 μοιρών σε σκελετικά ανώριμα άτομα). [ 1,2,3,6 ]
Στους ενήλικες ασθενείς με σκολίωση, που είναι εξέλιξη της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολιώσεως, στις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνεται ο έντονος πόνος, που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή (αναλγητικά -φυσικοθεραπεία -ζώνη) και η διαπιστωμένη επιδείνωση του κυρτώματος. Η χειρουργική θεραπεία της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολιώσεως γίνεται με την τοποθέτηση μεταλλικών συστημάτων στο πρόσθιο ή συνηθέστερα στο οπίσθιο τμήμα της σπονδυλικής στήλης Η χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη γίνεται υπό νευροφυσιολογικό έλεγχο για συνεχή καταγραφή των σωματοκινητικών και σωματοαισθητικών δυναμικών καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Κατ’ αυτό τον τρόπο ελέγχεται συνεχώς και με μεγάλη ακρίβεια η ακεραιότητα της λειτουργίας του νωτιαίου μυελού και των νεύρων, γεγονός τεράστιας σημασίας για την ασφάλεια του χειρουργούμενου και του χειρουργού .Τα εφαρμοζόμενα συστήματα τοποθετούνται, για να διορθώσουν την παραμόρφωση και να διατηρήσουν τη διόρθωση, μέχρις ότου επιτευχθεί συμπαγής σπονδυλοδεσία. Τα υφιστάμενα συστήματα επιτρέπουν τη διόρθωση των κυρτωμάτων κατά το μετωπιαίο και οβελιαίο επίπεδο. Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς δεν είναι αναγκαίο να φορούν κηδεμόνα, αν και μελέτες έχουν δείξει ότι οι απώλειες της διορθώσεως είναι μικρότερες, όταν εφαρμοσθεί μετεγχειρητικά ο κηδεμόνας για μερικούς μήνες (3-6 μήνες).[3,6,7,10,19,21].
Συμπερασματικά
Η σκολίωση αποτελεί ένα συνηθισμένο πρόβλημα με πολλές ψυχολογικές και κοινωνικές εκφάνσεις και εμφανίζεται σε ποσοστό 4% - 5% του Ελληνικού πληθυσμού, αποτελεί πάθηση αγνώστου αιτιολογίας στο 85% των περιπτώσεων( ιδιοπαθής και κατά κύριο λόγο με μεγαλύτερη συχνότητα στο γυναικείο φύλο),και η πρόοδος στην Ορθοπαιδική επιστήμη την έχει μετατρέψει σε μια αντιμετωπίσιμη νόσο. Η σκολίωση στα παιδιά συνήθως δεν προκαλεί άλγος και έτσι διαφεύγει της προσοχής του γονιού, ενώ στους ενήλικους, η σκολίωση συχνά προκαλεί άλγος και μπορεί να υπήρχε από την παιδική ηλικία χωρίς να είχε διαγνωστεί (σε μεγάλες ηλικίες, η εκφύλιση της σπονδυλικής στήλης ή η οστεοπόρωση μπορεί να σχετίζονται με παραμορφώσεις, μεταξύ των οποίων και η σκολίωση).Ο τακτικός περιοδικός έλεγχος υπό ειδικευμένο ορθοπαιδικό είναι απολύτως αναγκαίος και γίνεται σ’ όλα τα παιδιά ηλικίας 8-15 χρονών ανά 6-12 μήνες , επί δε ανακαλύψεως της σκολίωσης, το παιδί πρέπει να υποβάλλεται σε εκτεταμένο κλινικό από τον ειδικό έλεγχο αλλά και σε ενδεδειγμένο ακτινολογικό έλεγχο εφόσον χρειάζεται. Τη σωστή διάγνωση και την ένδειξη για την ακολουθητέα θεραπευτική αγωγή, μόνον εξειδικευμένος ορθοπαιδικός επί της σπονδυλικής στήλης μπορεί να πραγματοποιήσει , διότι η μη έγκαιρη και σωστή παρακολούθηση και αντιμετώπιση της σπονδυλικής παραμόρφωσης θέτει τις βάσεις για σοβαρά μελλοντικά δυσεπίλυτα προβλήματα. Η ουσιαστική συντηρητική θεραπεία της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης μεγέθους κυρτωμάτων 20ο -40ο) γίνεται με την εφαρμογή υπομασχαλιαίων θωρακο-οσφυϊκο-ιερών κηδεμόνων τύπου Boston και των παραλλαγών αυτών, ενώ επί σκολιώσεων μεγαλύτερου μεγέθους η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η μόνη μέθοδος. Κατά την επέμβαση εμφυτεύονται ειδικά υλικά στην σπονδυλική στήλη με σκοπό να διορθωθεί, κατά το δυνατόν, η παραμόρφωση καθώς και να διατηρηθεί αυτή η διόρθωση και ενδείκνυται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης της σκολίωσης καθώς και με αισθητικά απαράδεκτα, μεγάλα κυρτώματα (ενώ απόλυτη ένδειξη αποτελεί η παραμόρφωση όταν φτάσει σε σημείο που δυσχεραίνει τη ζωή του ασθενούς, όπως στο να αναπνέει και να κάθεται). Γενικά όμως παρότι τα πολύ μεγάλα κυρτώματα δεν μπορούν ποτέ να ευθειαστούν πλήρως, ωστόσο μια καλή διόρθωση είναι συνήθως εφικτή.[11,12,13,18]
Βιβλιογραφια
1. Βιβλίο τίτλο: «ΘΕΜΑΤΑ ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣΣΤΗΛΗΣ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 1997
2. Βιβλίο με τίτλο: «ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΤΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς», Αθήνα 2001 Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
3. Βιβλίο με τίτλο: «ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 2005, Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
4. Βιβλίο με τίτλο: «ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ - ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 2006, Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
5. «ΚΑΚΩΣΕΙΣ – ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΘΛΗΤΩΝ ΤΟΥ ΥΓΡΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΟΥ». Ιατρικές εκδόσεις «Καυκάς» Αθήνα 2007, Εκδότης Γ.Σ. Σάπκας.
6. Κεφάλαιο με τίτλο: «ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ» με συγγραφέα τον γράφοντα,δημοσιεύτηκε στο εκδοθέν από το Θεόδωρο Γρίβα βιβλίο “Σύγχρονες εξελίξεις στην έρευνα και θεραπεία της σκολίωσης”, Κεφάλαιο 18ο , Σελ. 295-323 1994.
7. Κεφάλαιο με τίτλο: «Σύγχρονες εξελίξεις στη χειρουργική της ΣπονδυλικήςΣτήλης» Ειδική έκδοση της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών, που περιλαμβάνει τις εισηγήσεις “ΣτρογγυλήςΤραπέζης με θέμα “Πρόσφατες εξελίξεις στην Ορθοπαιδική- 21ο Ετήσιο Πανελλήνίο Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα 1995, Σελίδες 51-59.
8. Κεφάλαιο με τίτλο: «Παραμορφώσεις θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης» στο Βιβλίο «ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΑΙΤΡΑΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑ»το οποίο εξεδόθη από το ΔΙΔΑΚΤΙΚΟ – ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ (Δ.Ε.Π.) τηςΑ' Ορθοπαιδικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, μέσω του Εκδοτικού Οίκου «ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΡΑΣ» στην Αθήνα τον Σεπτέμβριο του 2001.
9. «Ορθοπαιδική και τραυματολογία» Eκδόσεις Κωνσταντάρας.Εκδότης Ορθοπαιδικές κλινικέςΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. 2010
10. “Evolution of Adult Scoliosis: Risk Factors” Sapkas, Ath. Badekas, N. Papaioannou,,“Journal of Bone and Joint Surgery”, Vol. 77-B, Supplementum II
11.«Ten-year follow-up evaluation of a school screening program for scoliosis. Is theforward-bending test an accurate diagnostic criterion for the screening of scoliosis?
Karachalios T, Sofianos J, Roidis N, Sapkas G, Korres D, Nikolopoulos K. Spine. 1999 Nov 15;24(22):2318-24.
12. «Perceptions of body image, happiness and satisfaction in adolescents wearing a Boston brace for scoliosis treatment» Sapountzi-Krepia DS, Valavanis J, Panteleakis GP, Zangana DT, VlachojiannisPC, Sapkas GS. J AdvNurs. 2001 Sep;35(5):683-90.
13.“Body Image, happiness and satisfaction perceptions of adolescent wearing boston brace for scoliosis treatment”, DS Sapountzi – Krepia, J. Valavanis, GP Panteleakis, DT Sangana, PC Vlachoyiannis,GS Sapkas Journal of Advanced Nursing Vol. 35 p. 683 – 2001
14.«Prediction of cobb angle in idiopathic adolescent scoliosis», Sapkas G, Papagelopoulos PJ, Kateros K, Koundis GL, Boscainos PJ, Koukou UI,,Katonis P. Clin Orthop. 2003 Jun;(411):32-9.
15.«Scoliosis in Steinerts Syndrome: A case report» G. Themistocleous, E. Stilianessi, P. Papagelopoulos, E. Papadopoulos, C. Apostolou, G.Sapkas, The Spine Journal 2005
16.“Ανατομία και λειτουργική μηχανική της Σπονδυλικής Στήλης”. Γ. Σάπκας. Ερευνητικό Κέντρο “Θ. Γαροφαλίδης” Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών.
Περιοδικό “Οστούν”, Τόμος 3ος, Τεύχος 4, Σελ. 12-25, 1992.
17.“Κινηματική της Οσφυϊκής Μοίρας της Σπονδυλικής Στήλης”. Γ. Σάπκας. Ερευνητικό Κέντρο “Θ. Γαροφαλίδης” Ορθοπαιδικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών. Περιοδικό “Οστούν”, Τόμος 3ος, Τεύχος 4, Σελ. 31-39, 1992.
18.«Γιατί πρέπει να συνεχιστεί το SchoolScreening ;» Γ.Σάπκας, Σ.Παπαδάκης, Δ.Σταθακόπουλος Α΄ Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. Δημοσιεύτηκε στην Ιατρική Έκδοση υπό τον Θ.Β.Γρίβα «Μαζικός μαθητικός προληπτικός έλεγχος για σκολίωση (SchoolScreening)»
19.“Σκολίωση ενηλίκων” Δημοσιεύτηκε στο εκδοθέν από το Θεόδωρο Γρίβα βιβλίο “Σύγχρονες εξελίξεις στηνέρευνα και θεραπεία της σκολίωσης”, Κεφάλαιο 18ο , Σελ. 295-323 1994.
20.“Ακτινολογικές παράμετροι και παραμόρφωση στην Ιδιοπαθή Εφηβική Σκολίωση”. (Δράση του Ορθοπαιδικού Κηδεμόνα Boston). Γ. Σάπκας, Δ. Ευσταθόπουλος, Π. Ευσταθίου.Μονάδα Έρευνας Παθήσεων Σπονδυλικής Στήλης. Περίληψη της εργασίας δημοσιεύτηκε στο περιοδικό της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ., Τόμος 36ος, Τεύχος2, Σελ. 167, 1985.
21.“Επανορθωτικαίχειρουργικαί επεμβάσεις επί ενηλίκων δια την αντιμετώπισιν επιπλοκών εξ ατελώς θεραπευθεισώνσκολιώσεων”. Γ. Σάπκας, J.P.O’Brien, FRCS, PH.D. Spinal Disorders Unit.
The Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital.Oswestry - England. Η εργασία με τον ίδιο τίτλο και συγγραφείς δημοσιεύτηκε στο περιοδικό της Ε.Ε.Χ.Ο.Τ.,Τόμος 34ος, Σελ. 123-129, 1983.
