Ιωάννης Φούζας
Επίκουρος Καθηγητής
Χειρουργική Κλινική Μεταμοσχεύσεων Α.Π.Θ.
Ιπποκράτειο ΓΝΘ
Η μεταμόσχευση είναι μία ιατρική πράξη κατά την οποία υγιή όργανα, ιστοί ή κύτταρα μεταφέρονται από ένα νεκρό ή ζωντανό δότη σε έναν χρονίως πάσχοντα άνθρωπο με σκοπό την αποκατάσταση της λειτουργίας των οργάνων του. Η μεταμόσχευση, η οποία αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες κατακτήσεις της ιατρικής του 20ού αιώνα και έχει καθιερωθεί πλέον σήμερα ως μία θεραπευτική πρακτική, επιτρέπει την αποκατάσταση των λειτουργιών του σώματος που είχαν μέχρι εκείνη τη στιγμή χαθεί και σε μερικές περιπτώσεις είχαν μερικώς υποκατασταθεί με μία μηχανικού τύπου μέθοδο. Τα ποσοστά επιτυχίας των μεταμοσχεύσεων έχουν αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, ενώ η εχει μειωθεί η θνητότητα και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές.
Η μεταμόσχευση του ήπατος έχει αλλάξει τη φυσική ιστορία της βαριάς μη αναστρέψιμης οξείας ή χρονίας ηπατικής ανεπάρκειας από οποιαδήποτε αιτία. Πριν από τη μεταμόσχευση οι ασθενείς με προχωρημένη ηπατική ανεπάρκεια πέθαιναν μέσα σε μήνες ή λίγα χρόνια. Σήμερα, το 80-90% των ασθενών που μεταμοσχεύονται επιβιώνει τον πρώτο χρόνο, ενώ η 5-ετής και η 10-ετής επιβίωση ανέρχονται στο 70 % και 65 %, με εξαιρετική ποιότητα ζωής. Η γενίκευση αυτής της θεραπευτικής τεχνικής περιορίζεται, όμως, από την έλλειψη μοσχευμάτων.
Η έλλειψη ηπατικών μοσχευμάτων αντιμετωπίζεται, μεταξύ άλλων και με την τμηματική μεταμόσχευση ήπατος, μία νέα χειρουργική τεχνική η οποία συνίσταται στην εκτομή τμημάτων του ήπατος από ζώντες ή πτωματικούς δότες και τη μεταμόσχευση τους στους λήπτες (παιδιά και ενήλικες). Bασίζεται στη λειτουργική ανατομική και την αναγεννητική ικανότητα του ήπατος, η οποία επιτρέπει τον διαχωρισμό του σε επιμέρους τμήματα, με αυτόνομη αγγείωση και παροχέτευση και επαρκή μάζα ηπατοκυττάρων γιά να καλύψουν τις μεταβολικές ανάγκες τόσο του δότη όσο και του λήπτη, ενώ ταυτόχρονα αναγεννώνται.
H τμηματική μεταμόσχευση ήπατος προήλθε από μία σειρά εγχειρητικών επινοήσεων οι οποίες είχαν ως στόχο την αντιμετώπιση της δραματικής αύξησης των ληπτών ηπατικών μοσχευμάτων, σε σχέση με τους διαθέσιμους πτωματικούς δότες. Ειδικότερα, το αρχικό κίνητρο γιά την τροποποίηση της κλασικής τεχνικής της ορθοτοπικής μεταμόσχευσης ήπατος ήταν έλλειψη παιδιατρικών πτωματικών μοσχευμάτων, με αποτέλεσμα η θνητότητα στις λίστες αναμονής παιδιατρικών ασθενών να ξεπερνά το 25%, σε ορισμένα μεταμοσχευτικά κέντρα Η προσπάθεια για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος οδήγησε, αρχικά, στη μεταμόσχευση μειωμένου μεγέθους πτωματικών μοσχευμάτων ενηλίκων (reduced-size liver transplantation, RLTx, Bismuth, 1984), ενώ στη συνέχεια αναπτύχθηκαν οι τεχνικές του ex vivo (Pichlmayr, 1988) και του in situ (Rogiers και Broelsch, 1995) διαχωρισμού των ηπατικών μοσχευμάτων (split liver transplantation, SLTx), της μεταμόσχευσης τμήματος του ήπατος ζώντων ενηλίκων δοτών σε παιδιά (adult-to-pediatric living donor liver transplantation, pLDLTx, Strong 1990 και Broelsch 1991) και τελικά της μεταμόσχευσης τμήματος του ήπατος ζώντων ενηλίκων δοτών σε ενήλικες (adult to adult living donor liver transplantation, aLDLTx, Hashikura 1994) .
Η μεταμόσχευση από συγγενείς δότες έχει αναδειχθεί σε σημαντικό παράγοντα αύξησης του αριθμού των ηπατικών μοσχευμάτων και έχει διενεργηθεί σε περισσότερα από 14000 παιδιά και ενήλικες, από το 1989 μέχρι το 2007 . Τα πλεονεκτήματα της LDLTx, σε σχέση με την μεταμόσχευση από πτωματικό δότη, είναι ότι μπορεί να προγραμματισθεί πριν η κατάσταση του λήπτη επιδεινωθεί σε μη αναστρέψιμο σημείο, να επιλεγεί ο καλύτερος δυνατός δότης, με μόσχευμα με πολύ μικρό χρόνο ψυχρής ισχαιμίας, ενώ προσφέρει και την δυνατότητα επέκτασης των κριτηρίων επιλογής των ληπτών και τελικά μειώνει τη θνητότητα σε σχέση με την παραμονή στη λίστα αναμονής . Από την άλλη πλευρά, η επέμβαση παρουσιάζει δυνητική νοσηρότητα και θνητότητα 200% (100% για τον δότη και για τον λήπτη) και πρέπει να αποφασίζεται και να διενεργείται με πολλή προσοχή, από εξειδικευμένα κέντρα.
Τα κριτήρια επιλογής διαφέρουν στις διάφορες χώρες του κόσμου, ανάλογα με τις νομικές και πολιτιστικές ιδιαιτερότητες. Η ηλικία του δότη, στις περισσότερες χώρες, είναι μεταξύ 18 και 60 ετών. Οι μεγαλύτεροι σε ηλικία δότες παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για αδιάγνωστα προβλήματα υγείας. Επιπλέον, πιστεύεται ότι η ηλικία επηρεάζει την αναγεννητική ικανότητα του ήπατος, με συνέπειες τόσο στον δότη όσο και στον λήπτη . Η ομάδα αίματος του δότη πρέπει να είναι ταυτόσημη ή συμβατή με εκείνη του λήπτη. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να διενεργηθεί μη συμβατή μεταμόσχευση, όπως σε βρέφη μικρότερα του ενός έτους που δεν έχουν αναπτύξει ακόμη αντισώματα έναντι των ομάδων αίματος ή σε επείγουσες περιπτώσεις στις οποίες δεν υπάρχει συμβατό πτωματικό μόσχευμα Πρόσφατα, έχουν δημοσιευθεί μικρές σειρές με επιτυχείς μη συμβατές μεταμοσχεύσεις μετά από έντονη ειδική προετοιμασία απευαισθητοποίησης .
Ο προεγχειρητικός έλεγχος γίνεται με συγεκριμένο πρωτόκολο και αποσκοπεί τόσο στην αποφυγή επιπλοκών από τον δότη, όσο και στην εξασφάλιση του καταλληλότερου μοσχεύματος για τον λήπτη. Ο έλεγχος γίνεται κατά στάδια, από τις λιγότερο προς τις περισσότερο επεμβατικές εξετάσεις, αλλά ταυτόχρονα πρέπει να αποκλείει τους ακατάλληλους δότες όσο το δυνατόν νωρίτερα (Πίνακας 1) 21.
Ο προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος αποσκοπεί στην εκτίμηση της επάρκειας του όγκου του ηπατικού παρεγχύματος, στη διαλεύκανση της ανατομικής των αγγείων του ήπατος και των χοληφόρων και στον σχεδιασμό της επεμβάσεως.
Η προεγχειρητική εκτίμηση της επάρκειας του όγκου του ηπατικού παρεγχύματος, τόσο για τον δότη όσο και για τον λήπτη, διενεργείται με βάση με δύο μεθόδους : α. το επί τοις εκατό ποσοστό που αποτελεί ο όγκος του μοσχεύματος σε σχέση με τον κατ' εκτίμηση φυσιολογικό όγκο ήπατος του λήπτη (standard liver volume, SLV), με βάση σωματομετρικές εξισώσεις 24-27 και β. το επί τοις εκατό ποσοστό που αποτελεί το βάρος του μοσχεύματος σε σχέση με το βάρος του σώματος του λήπτη (Graft Weight/Recipient Body Weight Ratio, GW/RBW) 28.
Οι τύποι των ηπατικών μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται στις μεταμοσχεύσεις απο ζώντα δότη είναι: 1. Tο δεξιό ήπαρ (τμήματα V-VIII, ~ 800-1000 ml, για ενήλικα βάρους £ 80 Kgr), 2. Tο αριστερό ήπαρ (τμήματα II-IV), με ή χωρίς το τμήμα I, ~ 400 ml για ενήλικα βάρους £ 60 Kgr), 3. O αριστερός λοβός ή αριστερό έξω πλάγιο τμήμα (τμήματα II και III, ~250 ml, για ένα παιδί), 4. O δεξιός λοβός ή δεξιό εκτεταμένο μόσχευμα (τμήματα I, IV, V-VIII, ~ 1100 ml, για ενήλικα βάρους ³ 80 Kgr) και 5. O δεξιός οπίσθιος τομέας (τμήματα VI και VII, ) Το αριστερό έξω πλάγιο τμήμα μπορεί να διαχωρισθεί περαιτέρω και να χρησιμοποιηθεί μόνο το τμήμα ΙΙΙ για μεταμόσχευση σε μικρά βρέφη και νεογνά33-35.
Eικόνα 1. Διαφορές μεταξύ της αμερικανικής και της ευρωπαϊκής βιβλιογραφίας ως προς την ονοματολογία των τμηματικών ηπατικών μοσχευμάτων. Oι διαφορές αυτές οφείλονται στο ότι δεν έχει υπάρξει ομοφωνία ως προς την λειτουργική ανατομική διαίρεση του ήπατος. H σημαντικότερη διαφορά μεταξύ των δύο ταξινομήσεων αφορά το κριτήριο για την διαίρεση του ήπατος. Oι Αμερικανοί Healey και Schroy, καθώς και οι Goldsmith και Woodburne,36, 37 χρησιμοποίησαν τους κλάδους του χοληφόρου δένδρου ως οδηγό για την διαίρεση του ήπατος, ενώ οι Γάλλοι Couinaud και Bismuth 2, 3, 37 χρησιμοποίησαν τις διακλαδώσεις της πυλαίας φλέβας.
Η πολύπλοκη ανατομική των αγγείων του ήπατος, καθώς και το υψηλό ποσοστό παραλλαγών καθιστά αναγκαία την ακριβή προεγχειρητική απεικόνιση. Στα αρχικά στάδια, οι ζώντες δότες υποβάλλονταν σε επεμβατικές μεθόδους, όπως η αγγειογραφία της αορτής και της ηπατικής αρτηρίας, με όλους τους σχετικούς κινδύνους και επιπλοκές 38. Σήμερα, προτιμώνται λιγότερο επεμβατικές, αλλά το ίδιο αξιόπιστες μέθοδοι όπως η αρτηριογραφία με αξονικό τομογράφο πολλαπλών ανιχνευτών (Multi-detector computer tomography, MDCT) ή μαγνητική αρτηριογραφία 30, 40. Τα δεδομένα των συνδυασμένων απεικονιστικών τεχνικών μπορούν να κατεργασθούν με ειδικό λογισμικό και να παρουσιασθούν σε τρισδιάστατη μορφή για τον σχεδιασμό της ηπατεκτομής (MeVis Liver-Analyzer and Liver-Viewer, Bremen, Germany). Επιπλέον, η κατεργασία των ανωτέρω δεδομένων με το λογισμικό HepaVision (MeVis, Bremen, Germany) επιτρέπει: α. την τρισδιάστατη λειτουργική απεικόνιση της αγγειακής ανατομικής του ήπατος και των περιοχών που αιματώνονται ή παροχετεύονται από κλάδους της ηπατικής αρτηριας, της πυλαίας φλέβας και των ηπατικών φλεβών, β. την τρισδιάστατη απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου, γ. ογκομετρία των τμημάτων του ήπατος, δ. σχεδιασμό του επιπέδου διατομής του ήπατος και εκτίμηση του κινδύνου (risk analysis) φλεβικής συμφορήσεως, ανάλογα με την κατανομή των ηπατικών φλεβών (hepatic vein dominance) 44-47.
Εικόνα 2. Τρισδιάστατη απεικόνιση των αγγείων και των χοληφόρων του ήπατος και σχεδιασμός της ηπατεκτομής σε ζώντα δότη με το λογισμικό HepaVision - MeVis 43-47.
Όταν ο δότης φθάσει μέχρι το χειρουργείο μετατρέπεται σε ασθενή και απαιτεί από την χειρουργική ομάδα απόλυτη αφιέρωση στην αποφυγή επιπλοκών και στην εξασφάλιση του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος για τον λήπτη 48. H τεχνική της ηπατεκτομής σε ζώντες δότες έχει καθοριστική σημασία για την βιωσιμότητα και την αναγεννητική ικανότητα τόσο του ηπατικού κολοβώματος στο δότη, όσο και του μοσχεύματος . Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει να εξασφαλισθεί η ακεραιότητα της παροχής αρτηριακού και πυλαίου αίματος και της παροχέτευσης τόσο του φλεβικού αίματος όσο και της χολής.
Η τελική επιλογή του είδους και της έκτασης της ηπατεκτομής γίνεται διεγχειρητικά με βάση τις ανάγκες του λήπτη για ηπατικό παρέγχυμα, τα ανατομικά ευρήματα, το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα, την προηγούμενη απεικόνιση των χοληφόρων και την διεγχειρητική χολαγγειογραφία.
Η ασφάλεια του δότη είναι πρωταρχικός στόχος κατά τη LDLTx. Καθώς η εφαρμογή της LDLTx προχώρησε από τους ενήλικες στα παιδιά και από το αριστερό στο δεξιό ηπατικό μόσχευμα, το δίλημα μεταξύ της επιτυχίας στον λήπτη και της ασφάλειας του δότη ήλθε στο προσκήνιο. Το ποσοστό επιπλοκών του δότη είναι περίπου 20%, αλλά φθάνει μέχρι το 67% σε μία ανασκόπηση . Το εύρος αυτό πιστεύεται ότι θα μειωθεί με την εφαρμογή ενός ενοποιημένου συστήματος αναφοράς των μετεγχειρητικών επιπλοκών . Επιπλέον, ποικίλλει και η βαρύτητα των αναφερομένων επιπλοκών. Η πλειονότητα των επιπλοκών αφορά την διαπύηση του τραύματος και ακολουθεί ο μετεγχειρητικός ειλεός και η διαφυγή από τα χοληφόρα, η οποία μειώνεται καθώς αυξάνεται η εμπειρία του μεταμοσχευτικού κέντρου .
Ο θάνατος του δότη είναι δραματική επιπλοκή της LDLTx και μέχρι τον Ιούνιο του 2007 έχουν ανακοινωθεί επίσημα 12 περιπτώσεις από τα μεταμοσχευτικά κέντρα . Επιπλέον, υπάρχουν έμμεσες ανεπιβεβαίωτες αναφορές και για 21 ακόμη θανάτους ζώντων δοτών . Οκτώ θάνατοι δοτών έχουν αναφερθεί στην Ευρώπη, 8 στις ΗΠΑ, 10 στην Ασία και 2 στην Νότια Αφρική . Η θνητότητα εκτιμάται ότι είναι 0.1-0.3% στις 14000 ηπατεκτομές σε ζώντες δότες που έχουν γίνει μέχρι τον Ιούνιο του 2007 και ανέρχεται στο 0.5% στους δότες δεξιού ήπατος Με άλλα λόγια, για να επιτευχθεί πενταετής επιβίωση 80% στους λήπτες απαιτείται η ζωή ενός δότη για να σωθούν 160 λήπτες .
Πέρα όμως από τις αμιγείς ιατρικές παραμέτρους άλλοι δύο τύποι παραγόντων πρέπει να λαμβάνονται και αυτοί υπ’ όψιν, ο παράγων κόστους /ωφελείας καθώς και παράγοντες απτόμενοι της βιοηθικής.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Renz JF, Busuttil RW. Adult-to-adult living-donor liver transplantation: a critical analysis. Semin Liver Dis 2000; 20, 4 : 411..
2. Couinaud C. Le Foie, Etudes Anatomiques et Chirurgicales. Paris: Masson & Cie, 1957.
3. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical studies. Paris: C Couinaud, 1981.
4. 2000 Annual Report of the U.S. Scientific Registry for Transplant Recipients and the Organ Procurement and Transplantation Network: Transplant Data: 1990-1999. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Office of Special Programs, Division of Transplantation, Rockville, MD; United Network for Organ Sharing, Richmond, VA.
5. Keeffe EB. Liver transplantation: current status and novel approaches to liver replacement. Gastroenterology 2001;120:749.
6. Emond JC, Whitington PF, Thistlethwaite JR, et al.Reduced-size orthotopic liver transplantation: use in the management of children with chronic liver disease. Hepatology 1989; 10: 867.
7. Bismuth H, Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children. Surgery 1984; 95: 367.
8. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G, et al. Transplantation of a donor liver to 2 recipients (splitting transplantation)--a new method in the further development of segmental liver transplantation. Langenbecks Arch Chir 1988;373: 127.
9. Rogiers X, Malago M, Habib N, et al. In situ splitting of the liver in the heart-beating cadaveric organ donor for transplantation in two recipients. Transplantation. 1995 Apr 27;59:1081.
10. Azoulay D, Astarcioglu I, Bismuth H, et al. Split-liver transplantation. The Paul Brousse policy. Ann Surg 1996; 224: 737.
11 Strong RW, Lynch SV, Ong TH, et al. Successful liver transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med 1990; 322: 1505.
12 Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC, et al. Liver transplantation in children from living related donors. Surgical techniques and results. Ann Surg 1991; 214: 428.
13. Hashikura Y, Makuuchi M, Kawasaki S, et al. Successful living-related partial liver transplantation to an adult patient. Lancet 1994; 343: 1233.
14. Yamaoka Y, Washida M, Honda K, et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor. Transplantation 1994; 57: 1127.
15. Nadalin S, Malago M, Radtke A, et al. Current trends in live liver donation. Transplant Int 2007; 20(4):312.
16. Berg CL, Gillespie BW, Merion RM, et al, A2ALL Study Group. Improvement in survival associated with adult-to-adult living donor liver transplantation. Gastroenterology. 2007 Dec;133(6):1806-13.
17. Hirata M, Harihara Y, Kitamura T et al. The influence of donor age to graft volume increase rate in living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2001 Feb-Mar;33(1-2):1416.
18. Hwang S, Lee SG, Lee YJ, et al. Lessons learned from 1,000 living donor liver transplantations in a single center: how to make living donations safe. Liver Transpl 2006; 12: 920.
19. Heffron T, Welch D, Pillen T, et al. Successful ABOincompatible pediatric liver transplantation utilizing standard immunosuppression with selective postoperative plasmapheresis. Liver Transpl 2006; 12: 972.
20. Testa G, Vidanovic V, Chejfec G, et al. Adult living-donor liver transplantation with ABO-incompatible grafts. Transplantation. 2008 Mar 15;85(5):681.
21. Beavers KL, Sandler RS, Shrestha R. Donor morbidity associated with right lobectomy for living donor liver transplantation to adult recipients: a systematic review. Liver Transpl 2002; 8: 110-117
22. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240:205.
23 Chan SC, Fan ST, Lo CM, Liu CL, Wong J. Toward current standards of donor right hepatectomy for adult-to-adult live donor liver transplantation through the experience of 200 cases. Ann Surg 2007; 245: 110.
24. Ringe B, Strong RW. The Dilemma of Living Liver Donor Death: to Report or not to Report? Transplantation 2008;85: 790.
25. Chan SC, Fan ST. Historical perspective of living donor liver transplantation. World J Gastroenterol. 2008 Jan 7;14(1):15.
22 http://www.organdonation.nhs.uk/newsroom/fact_sheets/cost_effectiveness_of_transplantation.asp
23 http://www.organdonation.nhs.uk/newsroom/fact_sheets/cost_effectiveness_of_transplantation.asp
