(ψυχική και σωματική) της υγείας του ασθενή ενώ η δεύτερη, εστιάζεται στο πρόβλημα  του ασθενή και στο επίπεδο βελτίωσης του (π.χ. οστεοαρθρίτιδα).

Τα ερωτηματολόγια έχουν χρησιμοποιηθεί σε πολλές χώρες της Ευρώπης (μεταφρασμένα) και συχνά χρησιμοποιούνται συνδυαστικά, δηλαδή ένα γενικευμένο και ένα συγκεκριμένο, ενώ υπάρχουν και περιπτώσεις όπου δέχονται τροποποιήσεις.

Ανεξάρτητα από την προσέγγιση, τα συγκεκριμένα εργαλεία μέτρησης της ποιότητας αλλά και αυτά που δέχονται κάποιες τροποποιήσεις θα πρέπει να πληρούν τα εξής κριτήρια:

• Να ανταποκρίνονται στα ελάχιστα επίπεδα εγκυρότητας (validity) και αξιοπιστίας (reliability) και σταθερότητα  (responsiveness)[2].
• Υιοθέτηση τεχνικής μετάφρασης (π.χ .backwardtranslation).
• Ελαχιστοποίηση μήκος ερωτηματολογίου ώστε να μεγιστοποιηθούν οι απαντήσεις από τους ερωτώμενους (πίνακας 4)

Πίνακας 4.

 

Πηγή: California Joint Replacement Registry 2010.

•  Να παρέχονται πληροφορίες και στοιχεία που είναι χρήσιμα και πρακτικά για την πληροφόρηση  στη λήψη των κλινικών αποφάσεων (και για τον ασθενή  στην επιλογή  νοσοκομείου-κλινικής).
• Στόχος για  συγκρισιμότητα με τα υπάρχοντα προγράμματα ποιότητας
• Ειδικότερα, όσον αφορά τις μετρήσεις των αποτελεσμάτων των ιατρικών πράξεων (εκβάση-outcome) :
• Να περιλαμβάνονται συνοπτικές μετρήσεις της γενικότερης φυσικής και διανοητικής υγείας (Generic  Instruments) που είναι βασικοί προάγγελοι των αναφερόμενων εκβάσεων από τους ασθενείς.
• θα πρέπει στο τελικό αποτέλεσμα των μετρήσεων να συνυπολογιστούν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την μέτρηση. Οι παράγοντες μπορεί να είναι  δημογραφικοί  (π.χ. ηλικία, φύλλο) κοινωνικοοικονομικοί  (π.χ. μόρφωση, εισόδημα),  νοσηρότητα ασθενή (π.χ. κυκλοφοριακό , άσθμα, κτλ.- & δείκτες νοσηρότητας, προηγούμενη εγχείρηση  κ.α.). Η διαδικασία καλείται προσαρμογή κινδύνου (riskadjustment)[3]

Ας σημειωθεί ότι στη περίπτωση που θα πρέπει  να διερευνηθούν συγκεκριμένες  εκβάσεις, τα αποτελέσματα των μετρήσεων δεν διασπώνται πάντα στις διαστάσεις τους (π.χ. το Hipscore- Oxford  δίνει μόνο ένα συνολικό αποτέλεσμα σε αντίθεση με το WOMAC που παρέχει  -εκτός του συνολικού- ξεχωριστά αποτελέσματα (π.χ. άλγη, κτλ.)

Τη τελευταία δεκαετία, τα εν λόγω εργαλεία, έχουν ελεγχθεί επανειλημμένα  από ερευνητές  για την εγκυρότητα και την αξιοπιστία τους  στο χώρο της ορθοπεδικής με αποτέλεσμα να υιοθετούνται όλο και πιο συχνά αφού έχουν αποδειχθεί ότι παρέχουν

καλύτερες εκτιμήσεις από τους συμβατικούς  κλινικούς  απεικονιστικούς ελέγχους αλλά και από άλλους δείκτες. Μάλιστα το 2010 το εθνικό σύστημα Βρετανίας έχει δώσει εξουσιοδότηση να χρησιμoποιούνται οι  δείκτες Oxford (hipscore & kneescore) (Orthopaedics Today Europe, 2014). Στη Γερμανία χρησιμοποιούνται ευρέως στα νοσοκομεία και στα κέντρα αποκατάστασης ενώ στη Σουηδία ήδη από το 2002 συλλέγουν δεδομένα με έμφαση στην αρθροπλαστική γόνατος   (totalhiparthroplasty-THA). Συγκεκριμένα έχουν υιοθετήσει το ερωτηματολόγιο EQ-5Dτο οποίο είναι μικρό σε μέγεθος με τους ασθενείς να το συμπληρώνουν μέσω touchscreen μετά την πρώτη επίσκεψη. Κατόπιν τους αποστέλλονται να συμπληρώσουν ερωτηματολόγια σε διαστήματα ενός, έξι και δέκα ετών ώστε να εκτιμηθεί η μεταεγχειριτική τους κατάσταση (Rolfson, 2011). Στις Η.Π.Α,. ένας μη κερδοσκοπικός οργανισμός  (AmericanJointReplacementRegistry)[4], συγκεντρώνει δεδομένα  από την πλειονότητα των νοσοκομείων στην Αμερική για τα αποτελέσματα των επεμβάσεων αρθροπλαστικής, με απώτερο στόχο την βελτίωση της ποιότητας περίθαλψης και των ιατρικών αποφάσεων, ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα  και  να αυξηθεί η ασφάλεια των ασθενών (American Association of Hip and Knee Surgeons, 2012).

Στα εργαλεία του πίνακα θα πρέπει να προστεθούν και δύο νέα. Το πρώτο είναι το KneeSocietyScore (αναθεωρήθηκε το 2012) και το δεύτερο είναι το PROMIS. Το πρώτο εστιάζεται στο πρόβλημα του ασθενή (συγκεκριμένο) και περιλαμβάνει προεγχειριτική αλλα και μετεγχειρητική έκδοση ενώ το δεύτερο είναι γενικευμένο. Το KneeSocietyScoreπεριλαμβάνει και τα δημογραφικά στοιχεία του ασθενούς, την λειτουργική ταξινόμηση Charnleyσε επεκταμένη μορφή, το VASscore (πόνοι, περπάτημα, κτλ) το οποίο συμπληρώνεται από το γιατρό  κ.α.. Ο ασθενής αποτυπώνει την ικανοποίησή του, τις λειτουργικές δραστηριότητές του και τις προσδοκίες του. (Scuderietal, 2011)

Το PROMISμετρά, υπό μορφή ερωτηματολογίων και συνεντεύξεων, τι είναι σε θέση οι ασθενείς να κάνουν και πως αισθάνονται. Οι απαντήσεις συσσωρεύονται σε μορφή εκθέσεων και μπορούν να χρησιμοποιηθούν  από τους ασθενείς και τους   γιατρούς για να βελτιώσουν την επικοινωνία τους και να διαχειριστούν  την ασθένεια  καλύτερα  αφού θα τους βοηθήσει να σχεδιάσουν την κατάλληλή θεραπεία.  Επιτρέπει στους γιατρούς να κατανοήσουν καλύτερα  τις επιπτώσεις των διάφορων θεραπειών στους ασθενείς , τι μπορούν οι ασθενείς να κάνουν και τι συμπτώματα βιώνουν (Rothrock 2011).

Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχουν ζητήματα που μπορεί να προκύψουν και να ληφθούν υπόψη  σχετικά με την μέτρηση των εκβάσεων. Αυτά είναι:

• Πόσος χρόνος απαιτείται για να φανούν τα πρώτα αποτελέσματα μετά την εγχείρηση;
• Πολλές εξειδικεύσεις. Θα πρέπει τα εργαλεία να προσαρμόζονται στην ειδικότητα του γιατρού
• Συχνά οι εγχειρήσεις διεξάγονται με βάση την ομαδική δουλειά και συνεργασία.
• Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι γιατροί μπορεί να αναλαμβάνουν εγχειρήσεις ασθενών υψηλού κινδύνου (riskadjustment)  η να εφαρμόζουν νέες τεχνικές.
• Θα πρέπει η  σύνταξη  των αποτελεσμάτων να είναι κατανοητή. 
• Συνοψίζοντας, τα τελευταία χρόνια, στην μέτρηση ποιότητας  η έμφαση έχει δοθεί στην έκβαση (ειδικά στο χώρο της ορθοπεδικής).

Ωστόσο, χρησιμοποιώντας ως μέτρηση μόνο την έκβαση (ιατρικό αποτέλεσμα-OUTPUT) παραβλέπεται  ο παράγοντας της διαδικασίας (PROCESS) και το περιβάλλον (STRUCTURE) τα οποία επηρεάζουν την έκβαση (ΟUTPUT). H επιλογή για το ποιο από τα 3 στοιχεία θα μετρηθεί, εξαρτάται από το που χρειάζεται βελτίωση στην ποιότητα (με βάση τους στόχους και τις ανάγκες). Το εργαλείο μέτρησης που θα χρησιμοποιηθεί θα πρέπει να ικανοποιεί τα κριτήρια της εγκυρότητας και της αξιοπιστίας.

Υπάρχουν αρκετές αποδείξεις ότι οι  μετρήσεις  εκβάσεων παρέχουν έναν κατάλληλο και ανέξοδο τρόπο να ελεγχθούν-διαχειριστούν οι ασθενείς για μεγάλες χρονικές περιόδους μετά τις επεμβάσεις  και συνιστούν  ισχυρά εργαλεία πρόγνωσης  για τους ασθενείς που μπορεί  η κατάσταση της υγείας τους να χρειαστεί αναθεώρηση. Πάντως τα εργαλεία μέτρησης θα πρέπει να λαμβάνουν και άλλους παράγοντες υπόψη (προσαρμογή ρίσκου) για πιο αξιόπιστα αποτελέσματα.  Μια καλή έκβαση θεωρείται όταν αλλάζει (βελτιώνει)  το επίπεδο περίθαλψης  το οποίο να σχετίζεται με την ικανοποίηση του ασθενή.

Ας σημειωθεί ότι η μέτρηση της ικανοποίησης αφορά  την εμπειρία  των υπηρεσιών που βιώνει και δεν αποτελεί έκβαση  και επομένως αποπροσανατολίζει από την βελτίωση της αξίας (value) των υπηρεσιών προς τον ασθενή. 

Εν κατακλείδι, η ποιότητα των υπηρεσιών, μπορεί να μετρηθεί και με άλλα εργαλεία όπως για παράδειγμα  με το SERVQUAL. H διεθνής επιστημονική βιβλιογραφία ανέδειξε ότι πιθανόν η πιο σημαντική διάσταση της ποιότητας περίθαλψης   είναι οι διαπροσωπικές σχέσεις (εμπιστοσύνη, αξιοπιστία, σεβασμός, εχεμύθεια, ευγένεια, ανταπόκριση που βρίσκονται στο SERVQUAL). Επίσης, μελέτες έχουν δείξει  (π.χ. Junetal, 1998) ότι οι ασθενείς, οι γιατροί και τα διοικητικά στελέχη, συμφωνούν πως η επικοινωνία αποτελεί το κύριο σημείο για την υψηλή ποιότητα περίθαλψης.

Βιβλιογραφία-Αναφορές.

1. American Association of Hip and Knee Surgeons, (2012). Total Knee Replacement , Performance Measurement Set, at: http://www.jointcommission.org/assets/1/6/AJRR_slides_revised__Nov_29.pdf
2. Auerbach A., (2009). Healthcare Quality Measurement in Orthopaedic Surgery, Current State of the Art, Clinical Orthopaedics and Related Research, 467, pp.2542-2547.
3. Birkmeyer J.D. et al. (2004). Measuring the Quality of Surgical Care: Structure, Process, or Outcomes? Journal of the American College of Surgeons, 198(4),pp.626-632.
4. California Joint Replacement Registry, (2010). Selecting a Tool for Evaluating Patient-Reported Outcomes.
5. Coutts R.D. Patient-Reported Outcomes Measures for Arthroplasty   at:http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/NewsEvents/WorkshopsConferences/UCM336088.pdf
6. Dawson et al (1998). Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement, The Journal of Bone and Joint Surgery, 80-b (1), pp. 63-69.
7. Delaunay C., et al. (2009). Cross-cultural adaptations of the Oxford-12 HIP score to the French speaking population, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 95, pp.89-99.
8. Dimick B.J., et al (2010). HSR: Health Service Research, December,46,(1), part 1, pp.  1614-1628.
9. European orthopaedic community steps up its adoption of patient-based outcomes, Orthopaedics Today Europe [Archives], Issue 3, 2014. at: http://www.healio.com/orthopedics/hip/news/print/orthopaedics-today-europe/%7Ba0ab5ace-5f81-41e2-86f8-66a1613e36cd%7D/european-orthopaedic-community-steps-up-its-adoption-of-patient-based-outcomes
10. Ingrid B de Groot  et al. (2008). The Dutch version of the knee injury and osteoarthritis outcome score: A validation study, Health and Quality of Life Outcomes 6(16), pp.1-11.
11. Jun, M., et al, (1998)., The Identification and Measurement of Quality Dimensions in Health Care: Focus Group Interview Results, Health Care Management Review, 23(4), pp. 81-96.
12.  Lansky D, &  Milstein A., (2009). Quality Measurement in Orthopaedics, The Purchasers’ View, Clinical Orthopaedics and Related Research, 467(10), pp. 2548-2555.
13. Marx R.G., et al. (2001). Reliability, Validity and Responsiveness of Four Knee Outcomes Scales for Athletic Patients, The Journal of Bone and Joint Surgery, 83-A(10), pp. 1459-1469.
14. NorthGate  public services . PROMs risk adjustment methodology guide for general surgery and orthopaedic  procedures, Sep. 2010.
15. PROMs risk adjustment methodology guide for general surgery and orthopaedic procedures, Northgate Public Services, September 2010 prepared by James Coles.
16. Range J. & Eickemeyer D., (2012). Joint Replacement Programs, Introducing the  American Joint Replacement Registry, The Joint Commision  Cerification Disease-Specific Care, Novemeber 29.
17. Rolfson O. et al. (2011), Patient-reported outcomes in the Swedish Hip Arthroplasty Register, Results of Nationwide Prospective Observational Study, The Journal of Bone and Joint Surgery, 93-B (7), pp. 867-875.
18. Rothrock, N.E. et al (2011). Developing a Valid Patient-Reported Outcome Measure, Clinical Pharmacology and Therapeutics, 90(5), pp. 737-742.
19. Scuderi  G.R., et al, (2011). The New Knee Society Knee Scoring System, Clinical Orthopaedics and Related Research, 470, pp. 3–19.
20. Showstack J., (2003). Improving Quality of Care in Orthopedic Surgery, Arthritis & Rheumatism,  48(2), pp.289-290.
21. Williams S.C. et al  (2005). Quality of Care in U.S. Hospitals as Reflected  by Standardized Measures, 2002–2004.