H ανάγκη για ποιότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας

Η εφαρμογή των συστημάτων ποιότητας, που θέτουν τους αναγκαίους κανόνες για τη διασφάλιση μιας σταθερής και καλής ποιότητας των εκτελούμενων έργων, των προσφερόμενων προϊόντων, αλλά και των παρεχομένων υπηρεσιών, έχει τις ρίζες της στην αρχαιότητα. Ο πρωτόγονος άνθρωπος ασχολούνταν εμμέσως με την ποιότητα των όπλων του και την αποτελεσματικότητά τους για την προστασία και επιβίωσή του.¹

Η παγκόσμια ανάγκη για διασφάλιση της ποιότητας των συστημάτων υγείας σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο απαιτεί την μετατόπιση του κέντρου βάρους από το μονομερές μοντέλο της ασθένειας σε μια περισσότερο ολιστική προσέγγιση λαμβάνοντας υπόψη τις υπηρεσίες των οργανισμών, τη χρηματοδότηση, την απόδοση, την κλινική επάρκεια των επαγγελματιών υγείας, την ικανοποίηση των ασθενών, την ασφάλεια και προστασία και τη χρήση αλληλοσυνδεόμενων δεικτών για την παρακολούθηση όλων αυτών.

Η ανάγκη εισαγωγής εννοιών σχετιζόμενων με την ποιότητα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας προκύπτει από την αδήριτη ανάγκη συνεχούς βελτίωσης της κατάστασης υγείας των ασθενών και την αποφυγή οιασδήποτε πρόκλησης βλάβης κατά τη διάρκεια παροχής υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας και περισσότερο αυτές του δημόσιου τομέα που προσανατολίζονται κύρια στο κοινωνικό όφελος, υποχρεούνται σε αποδοτικό τρόπο λειτουργίας, ισότιμη παροχή και πρόσβαση, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, το κοινωνικό προφίλ και την εθνικότητα. Οφείλουν να ενσωματώνουν τα πλέον σύγχρονα δεδομένα (τεκμηριωμένη κλινική πράξη) και να χρησιμοποιούν δείκτες για τον εντοπισμό αναγκών καθώς επίσης για την παρακολούθηση και βελτίωση των αποτελεσμάτων των παρεμβάσεων.

Οι δράσεις αυτές πρέπει να προσανατολίζονται στην αναγνώριση των δικαιωμάτων των ατόμων που χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, στον εντοπισμό των κενών που υπάρχουν στους χώρους εργασίας για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού επιπέδου παροχής φροντίδας και την επικοινωνία με τους ασθενείς και τις οικογένειές τους.

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών υγείας

Στο πλαίσιο της ανασκόπησης ενός συστήματος διαχείρισης της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας, επιλέγονται συγκεκριμένες διεργασίες οι οποίες χρήζουν εξέτασης, μέτρησης και παρακολούθησης των επιδόσεών τους. Βασικός σκοπός της καθιέρωσης μετρήσεων των διεργασιών είναι η απόκτηση της δυνατότητας ελέγχου όλων των παραγόντων που επηρεάζουν τη διεργασία όπως το ανθρώπινο δυναμικό, τις μεθόδους εκτέλεσης των διεργασιών, την εισροή πληροφόρησης και τον εξοπλισμό που χρησιμοποιείται. Προϋπόθεση εφαρμογής είναι η διαχρονική τυποποίηση όλων των κλινικών και διοικητικών πράξεων ώστε να είναι εφικτή η διεξαγωγή συμπερασμάτων. Οι δείκτες δε στοχεύουν στη θεραπεία συμπτωμάτων ενός προβλήματος αλλά στον ανασχεδιασμό των διαδικασιών που τα προκάλεσε.

Ως δείκτης ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας (qualityindicator) ορίζεται το εργαλείο μέτρησης μέσω του οποίου παρακολουθούνται και εκτιμώνται σημαντικές διαστάσεις που αποδεδειγμένα σχετίζονται με την ποιότητα της συνολικής φροντίδας υγείας.²Δεν αποτελεί άμεσο μέτρο ποιότητας αλλά σηματοδοτεί το κέντρο προσοχής σε ειδικά θέματα απόδοσης σε έναν οργανισμό. Η χρησιμότητα τους αυξάνεται με το βαθμό εντατικής ανασκόπησής  τους. ² Πιο συχνοί είναι οι δείκτες αναλογίας (rate – based).

H ποιοτική φροντίδα θα πρέπει να είναι μετρήσιμη ώστε να αποδεικνύεται η αξία εφαρμογής της, να ελέγχεται η επίτευξη των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων της και να αιτιολογείται η αποδοτικότητα εφαρμογής της συγκρινόμενη με το κόστος. Οι μετρήσεις αυτές δε στηρίζονται απλά σε συγκρίσεις εφαρμογής ή μη της τεκμηριωμένης φροντίδας αλλά λαμβάνουν υπόψη όλους τους προσδιοριστικούς παράγοντες εφαρμογής σε επίπεδο δομής (structure), διεργασίας (process) και έκβασης (outcome) μιας πράξης ή/και ενός συνόλου ενεργειών, για να είναι εφικτή και η συγκριτική αξιολόγηση διαφορετικών οργανισμών (Πίνακας 1).³

Πίνακας 1. Πλαίσιο αποτίμησης πεδίων ποιότητας φροντίδας υγείας
Δομή	Διαδικασία	Αποτέλεσμα
Χαρακτηριστικά των:       οργανισμών       επαγγελματιών υγείας       κοινωνίας       των καταναλωτών των υπηρεσιών       ασθενειών       συστήματος χρηματοδότησης	Τεχνικές διαδικασίες       πρόληψη       ανίχνευση       πρόσβαση       αξιολόγηση       θεραπεία       συνεργασία υπηρεσιών       συνέχεια       ασφάλεια Διαπροσωπικές διαδικασίες Κόστος / αποδοτικότητα	Συμπτώματα       Λειτουργικότητα       Ποιότητα ζωής       Ικανοποίηση       Κόστος / αποτελεσματικότητα

 

Κατ’ αναλογία ορίζονται οι σχετικοί δείκτες ποιότητας δομής [που αναφέρονται στους πόρους που απαιτούνται, όπως ο απαιτούμενος αριθμός προσωπικού, η ποιότητα και η σύνθεση του επιπέδου εμπειρίας (skill mix), ο εξοπλισμός και ο φυσικός χώρος]. Οι δείκτες που αφορούν στη διεργασία, αναφέρονται στις ενέργειες και τις αποφάσεις που λαμβάνονται από τους επαγγελματίες υγείας και τους χρήστες των υπηρεσιών (όπως η επικοινωνία, η εκτίμηση, η εκπαίδευση, οι διαγνωστικές εξετάσεις, οι χειρουργικές και άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις, η αξιολόγηση, και η τήρηση αρχείων). Έχει υποστηριχτεί ότι οι δείκτες διεργασίας, είναι πιο ευαίσθητοι δείκτες ποιότητας, δεδομένου ότι μια φτωχή έκβαση (σε έναν δείκτη αποτελέσματος) δεν εμφανίζεται κάθε φορά που υπάρχει ένα λάθος ή μια παράλειψη στο σύστημα παροχής φροντίδας. Οι δείκτες έκβασης (ή γενικότερα αποτελέσματος) μπορεί να είναι, οι δείκτες της σωματικής (physical) αντίδρασης σε κάποια παρέμβαση, του επιπέδου υγείας, του επιπέδου γνώσεων και της ικανοποίησης (NICE, 2003).

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ) έχει προτείνει στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας για τη συγκριτική αξιολόγηση κλινικών πρακτικών, ή οργανισμών παροχής υπηρεσιών υγείας που έχουν βάση λειτουργίας την κλινική διακυβέρνηση και την τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας, τα οποία παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.⁴ Η όλη δυσκολία και κατ’ επέκταση επιτυχία εφαρμογής των δεικτών με σκοπό τη συγκριτική αξιολόγηση έγκειται στην αξιοπιστία και εγκυρότητα των δεδομένων που συλλέγονται για το σκοπό αυτό⁵ και την ταχύτητα ανάκτησής τους, με ή χωρίς τη χρήση πληροφοριακού συστήματος.

Πίνακας 2. Στάδια ανάπτυξης δεικτών ποιότητας

Φάση σχεδιασμού δεικτών § επιλογή κλινικής διαδικασίας που θα αξιολογηθεί (αποδεδειγμένα κλινικά σημαντική, με μεταβλητότητα στις επιλογές, υψηλού κόστους και με ευκαιρίες για κλινικές παρεμβάσεις) § οργάνωση ομάδας μετρήσεων: καθορισμός ατόμων και αρμοδιοτήτων § καθορισμός χαρακτηριστικών δομών, των διαδικασιών και αποτελεσμάτων που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα της φροντίδας

Φάση ανάπτυξης δεικτών § πιθανοί δείκτες από τη βιβλιογραφία, συναίνεση για την αποκτηθείσα γνώση § επιλογή των κλινικών δεικτών και προτύπων (δείκτες διαδικασίας, αποτελέσματος, προγνωστικoί δείκτες) § ορισμός δεικτών, ορισμός πληθυσμού στόχου, κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού δεδομένων §  εντοπισμός πηγών των στοιχείων συλλογής, περιγραφή τρόπου συλλογής δεδομένων, συχνότητα έκδοσης αναφοράς, σχέδιο δράσης

Φάση πιλοτικής εφαρμογής & εφαρμογής §  συλλογή δεδομένων από δελτία, ιατρικούς φακέλους, ερωτηματολόγια, κλινικές ηλεκτρονικές βάσεις §  ανάλυση στοιχείων, εκτίμηση και συζήτηση των αποτελεσμάτων με ειδικούς §  εισαγωγή βελτιώσεων

Φάση παρακολούθησης & αναθεώρησης δεικτών §  συνεχής παρακολούθηση απόδοσης διαδικασιών §  αναθεώρηση δεικτών

Πηγή: OECD Health Technical Papers 18: Selecting indicators for patient safety the Health System Level in OECD countries

 

Στο Σχήμα 1 παρουσιάζεται ως εννοιολογικό μοντέλο⁶ ο συνδυασμός της τεχνικής διάστασης της ποιότητας με τις ευρύτερες έννοιες που σχετίζονται με την υγεία και με άλλους προσδιοριστές της. Οι δείκτες που αποτιμούν την απόδοση του συμπλέγματος υπηρεσιών υγείας σχετίζονται με την υγεία, την αποδοτικότητα της πολιτικής υγείας αλλά και την ισοτιμία σε όλες της τις εκφάνσεις της.

 

Σχήμα 1. Εννοιολογικό μοντέλο σχέσης αξιολογούμενων διαστάσεων από δείκτες ποιότητας και της υγείας και των προσδιοριστών της⁶

 

Η ανάγκη για διεθνείς συγκρίσεις απορρέει από την παγκοσμιοποίηση σε όλα τα επίπεδα, οικονομίας, περιβάλλοντος, επικοινωνιών, εκπαίδευσης, υγείας. Επίσης είναι αποτέλεσμα έλλειψης εσωτερικών μηχανισμών για σύγκριση, καθώς και της ανάγκης για ανταγωνιστικές εναλλακτικές λύσεις.⁷ Για το λόγο αυτό οι δείκτες ποιότητας μέσω της συγκριτικής αξιολόγησης βρίσκουν εφαρμογή και στο εσωτερικό ενός οργανισμού ως η ιδέα του εσωτερικού (internal) marketing.⁸

Παρά το γεγονός ότι η φροντίδα υγείας σε οποιοδήποτε σύστημα παροχής υπηρεσιών απαιτεί την άμεση και συνεχή συνεργασία οργανισμών και επαγγελματιών υγείας παρατηρείται μια παραδοσιακή απομόνωση μεταξύ τους. Ο φόβος της σύγκρισης και της απόδοσης ευθύνης ή της μείωσης του οργανισμού σε σχέση με άλλους αποτελεί τροχοπέδη στο μοίρασμα εμπειριών από διαφορετικές πρακτικές στην κλινική δράση, που θα μπορούσαν να οδηγήσουν γρηγορότερα σε αποφάσεις για την υιοθέτηση της βέλτιστης πρακτικής.⁹

Στους σκοπούς μέτρησης των δεικτών συγκαταλέγονται η καλύτερη διαχείριση των περιορισμένων πόρων μέσω του καθορισμού των προτεραιοτήτων και του εντοπισμού των προβλημάτων και των αιτίων τους. Παράλληλα δίνεται η δυνατότητα προσδιορισμού των τρόπων παρέμβασης μια και αξιολογούνται κρίσιμα χαρακτηριστικά 

Κριτήρια μετρήσεων

Μέτρηση είναι κάθε εμπειρική διαδικασία που συνεπάγεται την αντιπροσώπευση με σύμβολα (όπως οι αριθμοί) υποκειμένων, σύμφωνα με κάποιους κανόνες (Τσάντας και άλλοι, 1999). Με τη μέτρηση αντιστοιχείται τιμή από ένα γνωστό σύνολο του οποίου τα στοιχεία είναι αριθμοί (όπως το σύνολο των ακεραίων) ή άλλα σύμβολα (π.χ. νοσοκομεία Ελλάδος) στο χαρακτηριστικό (μεταβλητή) που μελετάται στο καθένα των υποκειμένων του δείγματός μας. Προφανώς η αντιστοίχηση αυτή πρέπει να είναι όσο το δυνατό πιο σαφής και ακριβής. Αυτό μπορεί να εξασφαλιστεί μόνο με την επιλογή του σωστού εργαλείου μέτρησης. Το εργαλείο μέτρησης πρέπει να είναι:¹⁰

• Κατάλληλο, ικανό δηλαδή να διακρίνει διαφορές στην τάξη μεγέθους που μας ενδιαφέρει (δεν μπορεί να μετρηθεί ή να εκφρασθεί μια μέτρηση σε εκατοστά με μία μετροταινία που έχει ως υποδιαιρέσεις μέτρα).
• Να μην παραμορφώνει τις τιμές (δεν είναι δυνατό να μετρηθεί με μη εύκαμπτο μέτρο αποστάσεις πάνω σε μια σφαίρα ή να καταγραφεί το φύλο μελετώντας μόνο την κατάληξη του ονόματος, ή να αξιολογηθεί η επίδοση σε μια ειδικότητα κάνοντας ερωτήσεις για κάποια άλλη).
• Να είναι αντικειμενικό, να δίνει το ίδιο αποτέλεσμα για την μέτρηση της ίδιας τιμής όποιος και αν το χρησιμοποιήσει (δεν είναι δυνατό να μετρηθεί η επίδοση σε ένα μάθημα κάνοντας ερωτήσεις διαφορετικής δυσκολίας σε διαφορετικούς φοιτητές).
• Να είναι όσο το δυνατό πιο απλό, ώστε να μην γίνονται λάθη στη χρήση του.

Στη διαδικασία της μέτρησης δεικτών υπεισέρχονται σφάλματα που οφείλονται στην ακρίβεια του εργαλείου, στην ιδιαιτερότητα του εργαλείου που κάνει τις μετρήσεις, σε λανθασμένες καταγραφές κλπ. Η σημαντική παραδοχή που γίνεται είναι ότι τα σφάλματα δεν είναι συστηματικά. Υποθέτουμε ότι αυτά τα σφάλματα αλληλοαναιρούνται μεταξύ τους (δεν μετράται για παράδειγμα πάντα μεγαλύτερη απόσταση από την πραγματική, αλλά άλλες φορές μικρότερη και άλλες μεγαλύτερη, έτσι ώστε ο μέσος όρος των αποστάσεων που μετρήθηκε να είναι ίσος με το μέσο όρο των πραγματικών αποστάσεων).

Η ποιότητα της μελέτης δεικτών εξαρτάται άμεσα και από την αποδοτικότητα των μεθόδων συλλογής στοιχείων που χρησιμοποιούνται, του οργάνου δηλαδή με το οποίο πραγματοποιείται η  μέτρηση της κάθε μεταβλητής. Εύλογη είναι η απαίτηση για αξιόπιστες και αμερόληπτες πληροφορίες.¹⁰O ακρογωνιαίος λίθος είναι η μετάφραση των δεδομένων που προκύπτουν από τους δείκτες σε ποιοτική φροντίδα.

Το Βασιλικό Κολέγιο Ερευνητικής Ομάδας Ψυχιάτρων της Μεγάλης Βρετανίας (RoyalCollegeofPsychiatrists’ResearchUnit)¹¹ όρισε το 2002/2003 τα πρότυπα υπηρεσιών (service standards) που παρέχονται σε εσωτερικούς ασθενείς. Ως πρότυπο ή σταθερότυπο (standard) ορίζονται αξιόπιστες και επιτακτικές προτάσεις για την επίτευξη ικανοποιητικού επιπέδου απόδοσης, άμεσα μετρήσιμου, μέσω του οποίου γίνεται αντιπαραβολή της πραγματοποιηθείσας απόδοσης. Τα σταθερότυπα διακρίνονται: στο ιδανικό σταθερότυπο (ideal standard) που απαιτεί 100% συμμόρφωση της υπηρεσίας, το ωφέλιμο σταθερότυπο (optimal standard) που ορίζει ένα επιθυμητό επίπεδο συμμόρφωσης, λαμβάνοντας υπόψη διαθέσιμους πόρους και συνθήκες παροχής της υπηρεσίας και το ελάχιστο σταθερότυπο (minimal standard) εντοπίζοντας το κατώτερο όριο συμμόρφωσης που δεν πρέπει να προσεγγισθεί (ουδός).

 

ΠΛΑΙΣΙΟ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ  ΣΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ  ΜΕΣΩ ΔΕΙΚΤΩΝ

Οι λειτουργικές ρυθμίσεις του συστήματος παρακολούθησης ποιότητος μέσω δεικτών σχετίζονται με τη σημαντικότητα του δείκτη τόσο σε επίπεδο τεκμηριωμένης κλινικής αξίας όσο και κάλυψης υπαρχουσών αναγκών. Άλλο λειτουργικό χαρακτηριστικό των δεικτών είναι η εφικτότητά τους, να είναι δηλαδή σαφώς ορισμένοι με καθορισμένη πηγή δεδομένων, εύκολα ανακτήσιμα. Τέλος να είναι αξιοποιήσιμοι με εξασφάλιση δυνατότητας ερμηνείας των αποτελεσμάτων και δυνατότητα ελέγχου των συντελεστών του δείκτη από το χρήστη.

Το επίπεδο αποτίμησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας μπορεί να είναι ασθενείς, γιατροί, εξοπλισμός, σύστημα παροχής και πληθυσμός. Ένα επιπλέον επίπεδο αποτίμησης είναι οι διαγνωστικές κατηγορίες νοσημάτων με ανάλογη διαστρωμάτωση σε ειδικές ομάδες πληθυσμού (ηλικιωμένοι, παιδιά, έφηβοι, έγκυες, χαμηλού εισοδήματος κ.λπ.). Οι δείκτες διαφοροποιούνται αξίας, σημασίας και εφαρμογής ανάλογα με το αν χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση υπηρεσιών εσωτερικής νοσηλείας (σε γενικό νοσοκομείο - όπου παρέχουν οξεία φύσης φροντίδα ψυχικής υγείας και όχι μακροχρόνια, σε ψυχιατρικό νοσοκομείο - όπου νοσηλεύονται πιο σύνθετα περιστατικά, απαιτούν εξειδικευμένο προσωπικό και διακρίνονται για περισσότερες ημέρες νοσηλείας, ή σε μονάδες απεξάρτησης), σε ξενώνες, σε κατ’ οίκον νοσηλεία και σε πρωτοβάθμιο επίπεδο γενικά. Το εύρος μετρήσεων και κατ’ επέκταση των αναφορών αξιολόγησης μπορεί να είναι σε επίπεδο προγραμμάτων, σε μονάδες και τμήματα εντός νοσοκομείου, σε επίπεδο ενός ολόκληρου νοσοκομείου, σε επίπεδο περιοχής, επαρχίας ή νομού. Στις μέρες μας προστίθεται άλλη μια διαβάθμιση αυτή της χρηματοδότησης του πάροχου υπηρεσιών, αν δηλαδή ανήκει στο δημόσιο ή ιδιωτικό τομέα. Στην περίπτωση που οι δείκτες χρησιμοποιηθούν για συγκρίσεις μεταξύ υπηρεσιών θα πρέπει να γίνει εκ των προτέρων ορισμός και κατηγοριοποίηση αυτών.

Οι δείκτες αποτίμησης ποιότητας στοχεύουν σε συγκεκριμένες κλινικές διαδικασίες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας όπως την πρόληψη, την ανίχνευση, την πρόσβαση, την αξιολόγηση, τη θεραπεία, τη συνέχεια της φροντίδας, τη συνεργασία των υπηρεσιών και την ασφάλεια του ασθενή. Επίσης στοχεύουν και απαιτούν τη συνεργασία όλων των εμπλεκομένων στο σύστημα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας που είναι εκτός από τους ασθενείς και τους επαγγελματίες υγείας, οι χρηματοδότες, οι διοικητές, οι ερευνητές και το κράτος. Τέλος λειτουργούν ως εργαλεία συνεχιζόμενης βελτίωσης της ποιότητας, πιστοποίησης ποιότητας και συμμόρφωσης προς τις κοινοτικές οδηγίες.¹²

Για την κατάρτιση των δεικτών ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας εκτός από τα στοιχεία του δείκτη θα πρέπει να ορισθούν εκ των προτέρων βασικές έννοιες μέτρησης, όπως η εισαγωγή σε νοσοκομείο που σχετίζεται με ψυχική ασθένεια, οι μέρες νοσηλείας που ορίζονται για εσωτερικούς ασθενείς και το εξιτήριο ασθενή με ψυχική νόσο ή περιστατικό που σχετίζεται με ψυχική νόσο. Για τον καθορισμό αυτών είναι απαραίτητη η χρήση συστήματος ταξινόμησης νοσημάτων που θα καταδεικνύει ακριβώς τη διάγνωση, την αιτία εισόδου στο νοσοκομείο ή άλλη υπηρεσία ψυχικής υγείας. Οι ορισμοί αυτοί θα πρέπει να συνάδουν με τους διεθνώς αποδεκτούς και έγκυρους ορισμούς. Οι πηγές των δεδομένων είναι τα γραφεία κίνησης, τα γραφεία υποδοχής των τμημάτων επειγόντων περιστατικών, τα εξωτερικά ιατρεία, οι επισκέψεις σε ιατρούς και όποιο άλλο πρωτοβάθμιο επίπεδο κατγραφής.¹³

Δείκτες αποτίμησης ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας – Διεθνή δεδομένα

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ) δημιούργησε για τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας δείκτες που προέκυψαν από μια διεθνή συλλογή δεικτών πάνω σε αυτό το είδος υπηρεσιών.¹⁴ Αρχικά 134 δείκτες συγκεντρώθηκαν από τους οποίους 24 επιλέγηκαν με βάση τα κάτωθι κριτήρια:

      Ο δείκτης μετρά την τεχνική διάσταση της ποιότητας της διαδικασίας και όχι τη διαπροσωπική ή την αξιολόγηση του πελάτη.

      Ο δείκτης επικεντρώνεται στην ποιότητα της φροντίδας και όχι στο κόστος ή το βαθμό χρησιμοποίησης της υπηρεσίας.

      Ο δείκτης δεν έχει πολυδιάστατη δομή.

       Ο δείκτης είναι περισσότερο χρήσιμος στην αξιολόγηση της ποιότητας στο σύστημα υγείας παρά στο επίπεδο του παρόχου υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

      Ο δείκτης μπορεί να κατασκευαστεί από διαχειριστικά δεδομένα που προκύπτουν από συστήματα ταξινόμησης νοσημάτων ή κλινικών πράξεων (συστήματα ταξινόμησης νόσων, ICD-10, DSM) παρά από μη προτυποποιημένα στοιχεία.

Με τη χρήση ανασκοπήσεων αυτής της ομάδας δεικτών επιλέχθηκαν 12 δείκτες που καλύπτουν 4 βασικές περιοχές όπως είναι η θεραπεία, η συνέχεια στη φροντίδα, ο συντονισμός στις υπηρεσίες και τα αποτελέσματα των ασθενών. Οι δείκτες αυτοί ελέγχθηκαν για την αξιοπιστία τους αλλά και για τη χρησιμότητά τους στη χάραξη πολιτικής.

Στον Πίνακα 3 παρουσιάζεται παράδειγμα ανάλυσης του πλέγματος κριτηρίων των δεικτών που αναπτύχθηκαν από τον Οργανισμό Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης.

Πίνακας 3. Ανάλυση κριτηρίων δείκτη ποιότητας υπηρεσιών ψυχικής υγείας
Ονομασία δείκτη	Κατάλληλη συνεχής παρακολούθηση ασθενή με ψυχική νόσο μετά τη νοσηλεία του
Διάσταση ποιότητας που αξιολογείται	Συνέχεια στη φροντίδα
Πηγή αναφοράς	Mental Health Evaluation and Community Consultation Unit (2001); British Columbia Ministry of Health
Αριθμητής	Αριθμός ατόμων που νοσηλεύθηκαν πρωτογενώς για ψυχική νόσο και κάνουν επανεισαγωγή στο νοσοκομείο μετά από α) 7 ημέρες από το εξιτήριό τους β) 30 ημέρες από το εξιτήριό τους
Παρανομαστής	Αριθμός ατόμων που νοσηλεύθηκαν πρωτογενώς για ψυχική νόσο
Είδος Δεδομένων	Διοικητικής φύσης
Βαρύτητα δείκτη	Στους περισσότερους ασθενείς που νοσηλεύονται με ψυχική διαταραχή απαιτείται συνεχής παρακολούθηση ώστε να αποφευχθεί περαιτέρω επιδείνωση και να επιτευχθεί η βέλτιστη αποκατάσταση. Συνίσταται ο προγραμματισμός ραντεβού στα Εξωτερικά Ιατρεία ή την κοινότητα που θα είναι πολύ κοντά στο εξιτήριο για να εντοπίζονται έγκαιρα παρενέργειες από τη χορήγηση φαρμάκων - που προτάθηκαν κατά τη νοσηλεία και ενδεχόμενες αλλαγές - αλλά και για την υποστήριξη συμμόρφωσης με το θεραπευτικό σχήμα.
Επιστημονική ορθότητα δείκτη	Τα δεδομένα καταδεικνύουν ότι υπάρχει μεγάλο εύρος στο διάστημα λήψης εξιτηρίου και της επανεισαγωγής ως έκτακτο περιστατικό. Κάποια από αυτά συνδέονται με παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή (σοβαρότητα κατάστασης) και κάποια με παράγοντες που έχουν να κάνουν με το σύστημα πρόσβασης (διαθεσιμότητα ραντεβού στα Εξωτερικά Ιατρεία). Μικρότερο διάστημα αναμονής μπορεί να συμβάλει σε μεγαλύτερη συνέχεια της φροντίδας και μείωση κινδύνου υποτροπής.
Διαχειριστικά θέματα	Ο δείκτης αυτός είναι ευαίσθητος στο είδος του περιστατικού, καθώς η συμμόρφωση του ασθενή ποικίλει ανάλογα τη διάγνωση αλλά και άλλους παράγοντες.
Πηγή: Organisation for Economic Co-operation and Development 28-Oct-2004, Directorate for employment, labour and social affairs commitee, OECD Helath Technical papers  No 17, Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries, Hermann, R, Mattke S., And the members of the OECD mental health care panel DELSA/ELSA/WD/HTP(2004)17

 

Κάθε δείκτης ο οποίος έχει καταλάβει χώρα στην ομάδα δεικτών αξιολόγησης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας του ΟΟΣΑ, ακολουθεί αυτή τη δομή. Το τελικό πλέγμα δεικτών που προτείνεται παρουσιάζεται στον Πίνακα 4.

Πίνακας 4. Παραδείγματα δεικτών ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας του ΟΟΣΑ
Ονομασία δείκτη	Διάσταση ποιότητας	Αριθμητής	Παρανομαστής
Συνέχεια στην παρακολούθηση μετά τη νοσηλεία για ψυχιατρική διαταραχή συνδυασμένη με εξάρτηση ουσιών	Συνέχεια φροντίδας	Αριθμός τουλάχιστον 4 ψυχιατρικών επισκέψεων και τουλάχιστον 4 επισκέψεων για κατάχρηση ουσιών μετά από 12 μήνες από το εξιτήριο	Αριθμός εξιτηρίων για ψυχιατρική διαταραχή και χρήση ουσιών
Μειονοτικές διακρίσεις στις αναλογίες επανεξετάσεων ασθενών με ψυχικές διαταραχές	Συνέχεια φροντίδας	Αριθμός ατόμων που επανεξετάσθηκαν τουλάχιστον μία φορά σε 12 μήνες μετά την πρώτη τους επίσκεψη με στρωματοποιημένα δεδομένα κατά εθνικότητα	Αριθμός ατόμων – επισκέψεων με αιτία ψυχικής διαταραχής
Συνέχεια των επισκέψεων μετά τη νοσηλεία για θέμα ψυχικής υγείας	Συνέχεια φροντίδας	Ο αριθμός των ατόμων με τουλάχιστον μια επίσκεψη ανά μήνα  για έξι μήνες μετά την αποχώρηση από το νοσοκομείο	Αριθμός ατόμων που νοσηλεύθηκαν με ψυχική διαταραχή ή κατάχρηση ουσιών
Διαχείριση περιπτώσεων με οξεία  ψυχική διαταραχή	Συντονισμός υπηρεσιών φροντίδας	Αριθμός περιστατικών όπου έγινε διαχείριση της αρρώστιας	Αριθμός ατόμων με οξεία  ψυχική διαταραχή που προσέγγισαν το σύστημα υγείας
Επισκέψεις κατά τη διάρκεια οξείας φάσης θεραπείας της κατάθλιψης	Θεραπεία	Αριθμός ατόμων με τουλάχιστον 3 επισκέψεις ή τουλάχιστον 8 ψυχοθεραπείες μέσα σε 12 εβδομάδες	Αριθμός ατόμων με νέα διάγνωση σοβαρής κατάθλιψης
Επανεισαγωγή στο νοσοκομείο για ψυχιατρικούς ασθενείς	Θεραπεία	Ο συνολικός αριθμός επανεισαγωγών για νοσηλεία σε ψυχιατρική κλινική εντός 7 ημερών και εντός 30ημερών από το εξιτήριο επί του συνολικού αριθμού εξιτηρίων από ψυχιατρική κλινική στη διάρκεια του έτους	Ο συνολικός αριθμός εξιτηρίων από ψυχιατρική κλινική στη διάρκεια του έτους
Θνητότητα ατόμων με σοβαρή ψυχική διαταραχή	Αποτέλεσμα θεραπείας	Προτυποποιημένη θνητότητα ατόμων με καθορισμένη σοβαρή ψυχική διαταραχή	Προτυποποιημένη θνητότητα επί του συνολικού πληθυσμού
Πηγή: Organisation for Economic Co-operation and Development 28-Oct-2004, Directorate for employment, labour and social affairs commitee, OECD Helath Technical papers  No 17, Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries, Hermann, R, Mattke S., And the members of the OECD mental health care panel DELSA/ELSA/WD/HTP(2004)17

 

Μια από τις πλέον αξιόλογες προσπάθειες κατασκευής και εφαρμογής δεικτών στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι αυτή των νοσοκομείων της περιοχής του Maryland των Η.Π.Α.¹⁵ που παρουσιάζονται στον Πίνακα 5. Οι δείκτες αυτοί είναι περισσότερο προσαρμοσμένοι σε οξείας νοσηλείας περιβάλλον παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Πίνακας 5. Δείκτες ποιότητας στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας των νοσοκομείων της περιοχής                      του Maryland
Διάσταση Ποιότητας	Δείκτες
Επιβλαβείς συμπεριφορές	•         Αριθμός γεγονότων αυτοτραυματισμών ανά αριθμό εξιτηρίων •         Αριθμός γεγονότων αυτοτραυματισμών ανά ημέρες νοσηλείας •         Ημέρες νοσηλείας με έναν ή περισσότερους αυτοτραυματισμούς (ανά ημέρα νοσηλείας) •         Αριθμός επιθετικών επεισοδίων (ανά αριθμό εξιτηρίων) •         Αριθμός επιθετικών επεισοδίων (ανά ημέρα νοσηλείας) •         Ημέρες νοσηλείας με ένα ή περισσότερα επιθετικά επεισόδια (ανά ημέρα νοσηλείας)
Μη προγραμματισμένα εξιτήρια	•         Αποχωρήσεις λόγω μη συνειδητής εξόδου •         Αποχωρήσεις λόγω εκούσιας αποχώρησης
Διακομιδές / εξιτήρια σε μονάδες οξείας νοσηλείας	•         Αριθμός διακομιδών σε μονάδες οξείας νοσηλείας σε λιγότερο από 24 ώρες από την εισαγωγή σε πρωτοβάθμια μονάδα •         Αριθμός διακομιδών σε μονάδες οξείας νοσηλείας σε περισσότερο από 24 ώρες αλλά λιγότερο από 72 ώρες από την εισαγωγή σε πρωτοβάθμια μονάδα •         Αριθμός διακομιδών σε οξείας νοσηλείας μονάδες σε περισσότερο από 72 ώρες από την εισαγωγή σε πρωτοβάθμια μονάδα
Επανεισαγωγές σε ψυχιατρική κλινική	•         Επανεισαγωγές μέσα σε λιγότερο από 24 ώρες από το εξιτήριο •         Επανεισαγωγές μέσα σε περισσότερο από 24 ώρες και λιγότερο από 72 ώρες από το εξιτήριο •         Επανεισαγωγές μέσα σε περισσότερο από 72 ώρες και λιγότερο από 7 ημέρες από το εξιτήριο •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο με προηγούμενη διάρκεια νοσηλείας μικρότερη ή ίση με 72 ώρες •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο με προηγούμενη διάρκεια νοσηλείας μεγαλύτερη από  72 ώρες αλλά μικρότερη από 15 ημέρες •         Επανεισαγωγές από 0 έως 15 ημέρες από το εξιτήριο με προηγούμενη διάρκεια νοσηλείας μεγαλύτερη από 15 ημέρες •         Επανεισαγωγές μέσα σε 16 έως 30 ημέρες από το εξιτήριο •         Επανεισαγωγές μέσα σε 32 έως 60 ημέρες από το εξιτήριο
Χρήση περιοριστικών μέτρων	•         Αριθμός περιστατικών περιοριστικών μέτρων ανά ασθενή στο σύνολο των εξιτηρίων •         Αριθμός εξιτηρίων με ένα ή περισσότερα περιοριστικά μέτρα στο σύνολο των εξιτηρίων •         Αριθμός περιστατικών περιοριστικών μέτρων ανά ασθενή ανά ημέρα νοσηλείας •         Αριθμός ασθενών στους οποίους επαναλήφθηκε η χρήση περιοριστικών μέτρων •         Σύνολο ωρών περιορισμού  επί του συνόλου ωρών νοσηλείας
Χρήση απομόνωσης	•         Περιπτώσεις απομόνωσης στο σύνολο των εξιτηρίων •         Περιπτώσεις απομόνωσης στο σύνολο των ημερών νοσηλείας •         Περιπτώσεις απομόνωσης που διαρκούν λιγότερο από 1 ώρα •         Περιπτώσεις απομόνωσης που διαρκούν πάνω από 1 ώρα αλλά λιγότερο από 6 ώρες •         Περιπτώσεις απομόνωσης από 6 έως 12 ώρες •         Περιπτώσεις απομόνωσης πάνω από 12 ώρες •         Ημέρες νοσηλείας με μία ή περισσότερες απομονώσεις
Τεκμηριωμένες πτώσεις ενηλίκων	•         Πτώσεις λόγω κατάστασης της υγείας •         Πτώσεις λόγω αντίδρασης αγωγής •         Πτώσεις λόγω περιβαλλοντικού κινδύνου •         Πτώσεις λόγω άλλων αιτίων •         Αριθμός πτώσεων που οδηγούν σε  τραυματισμό
Πηγή: Quality Indicator Project Measures - Psychiatric Care measures - Maryland Hospital Association

 

Οι δείκτες που προτείνονται από το Ερευνητικό Ινστιτούτο Υπηρεσιών Υγείας του Cambridgeκαι αφορούν στη βελτίωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας¹⁶ παρουσιάζονται στον Πίνακα 6.

 

Το 2005 παρουσιάσθηκε η δεύτερη έκθεση υπηρεσιών ψυχικής υγείας για ενήλικες του Ontario στον Καναδά η οποία στηρίχθηκε αποκλειστικά στην αποτίμηση δεικτών ποιότητας και τη συγκριτική αξιολόγηση αυτών.¹³ Ένα πλαίσιο 24 δεικτών παρουσιάσθηκε που σχετίσθηκε με τη χρήση πόρων, τα αποτελέσματα, την αντίληψη των ασθενών για τη φροντίδα που έλαβαν καθώς και την οικονομική αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με την τεκμηριωμένη φροντίδα υγείας. Οι πίνακες που ακολουθούν (Πίνακες 7-12) παρουσιάζουν αναλυτικά τους δείκτες αποτίμησης συγκεκριμένων διαστάσεων ποιότητας των υπηρεσιών ψυχικής υγείας.